Протезирование при частичной ампутации стопы.
Культя стопы в зависимости от уровня ее резекции, двигательной активности и предпочтений пациента может обеспечиваться совершенно различными видами протезно-ортопедических изделий. Любое из этих изделий по сути своей можно назвать протезом, поскольку оно выполняет главную функцию протеза – замещение отсутствующей части тела. Однако эти виды изделий имеют настолько разную конструкцию, что разделяются в названиях:
1. Вкладное ортопедическое приспособление – изделие, вкладываемое в любую магазинную обувь пациента:
а) карбоновая стелька с приклеенной в ее переднем отделе искусственной недостающей частью стопы;
б) вкладной башмачок – изделие очень похожее на ортопедическую обувь. Но, не имеет основательной подошвы, декоративных элементов. Башмачок предназначен для воссоздания полноты анатомической и функциональной картины живой стопы. Будучи зафиксированным на культе стопы, вкладывается в магазинную обувь;
2. Ортопедическая обувь – изделие два в одном – воссоздает анатомическую и функциональную картину сохраненной живой стопы, являясь одновременно и уличной обувью;
3. Протез – состоит из культеприемной гильзы естественной (анатомической) формы, которая удерживается на конечности, как правило, лентами-липучками. Гильза склеена с мощной карбоновой стелькой или какой-то менее упругой подошвенной основой. В первом случае протез содержит внешнюю косметическую оболочку стопы, а во втором не содержит.
Любой другой вид протеза стопы, не содержащий значимого сопротивления тыльному сгибанию в виде упругих элементов (карбоновая стелька или иная упругая подошвенная основа), может использоваться лишь как косметический протез, почти не пригодный для динамики.
Протез после ампутации на уровне стопы так и называется «Протез стопы» и имеет общепринятый шифр ПН0-.
Переходя к конкретным показаниям для обеспечения перечисленными видами изделий того или иного уровня ампутации стопы, одновременно обратимся к анатомии и биомеханике стопы.
Итак:
а) Культи пальцев:
Важнейшим условием осуществления полноценного заднего толчка является сохраненный 1-ый палец стопы. Подошвенная поверхность стопы в проекции межфалангового сустава 1-го пальца согласованно с зонами проекций головок 1-ой и 5-ой плюсневых костей играет ведущую роль в осуществлении полноценного заднего толчка. Могут быть ампутированы все остальные пальцы стопы кроме 1-го, и такая культя в принципе не потребует какого-либо протезно-ортопедического обеспечения. Но как только потеряна хотя бы дистальная фаланга 1-го пальца (утрачена зона прикрепления длинного сгибателя большого пальца), необходима компенсация ослабленной толчковой функции стопы стелькой из материала с упругими свойствами.
При ампутации стопы на уровне фаланг1-го пальца (не важно, сопровождается это еще и утратой других пальцев), самым разумным и простым решением является обеспечение карбоновой стелькой. Выбор жесткости стельки будет зависеть от мобильности пациента. К носочной части такой стельки приклеивается искусственная имитация утраченных пальцев. Стелька вставляется в любую обувь и выполняет в данном случае функцию сопротивления тыльному сгибанию в плюсне-фаланговых суставах, а затем толчковую - прогибаясь в носочном отделе, возвращает энергию веса тела в заднем толчке. Для восстановления функции именно заднего толчка совершенно не принципиально – будет ли использована стелька с выкладкой продольного свода или без выкладки, поскольку область внутреннего продольного свода культи стопы полностью сохранена.
Альтернативным решением при ампутации 1-го пальца может быть и ортопедическая обувь в том случае, если пациенту удобнее пользоваться готовой обувью, нежели вкладывать каждый раз стельку в обувь магазинную. Основная цель обуви та же самая, то есть недопущение чрезмерного прогиба носка и соответствующая для данной степени активности пациента рекуперация (возврат энергии) при заднем толчке. В ортопедической обуви для этих целей чаще всего используется металлическая пластина по всему следу, уступающая по рекуперационным свойствам карбону. Пациента 1-2-го уровня двигательной активности вполне может удовлетворить ортопедическая обувь. Для пациентов же 3-4-го классов активности металлическая пластина такой обуви окажется слабенькой, им нужна именно карбоновая стелька.
Б. Культя по Гаранжо:
Все то же самое. Продольный свод сохранен, все три ведущие зоны опоры стопы сохранены, а значит и статическая функция почти не страдает. Зато страдает динамическая функция, а именно функция заднего толчка.
Пациент точно так же обеспечивается либо карбоновой стелькой с выкладкой или без выкладки продольного свода, либо ортопедической обувью.
В) Культя по Шарпу:
Чем более проксимально на своем протяжении резецированы плюсневые кости, тем более утрачен и внутренний продольный свод. А чем более утрачен этот рессорный свод, тем больше тенденция к заваливанию стопы на пронацию.
Таким образом, здесь нарисовались сразу три проблемы: отсутствует задний толчок, нет передней опороспособной зоны (проекция головок плюсневых костей), частичная утрата внутреннего продольного свода.
Протезно-ортопедическое обеспечение: либо карбоновая стелька, либо ортопедическая обувь, но только и то и другое обязательно с выкладкой внутреннего продольного свода.
Г) Культи по Лисфранку и Хей:
Отсутствует примерно передняя треть внутреннего продольного свода и культя явно норовит провалиться на пронацию. Утрачена передняя половина стопы, и в связи с этим появляется новая напасть – пациента валит вперед. Карбоновая стелька здесь уже не поможет. Необходимо вводить в конструкцию изделия некое приспособление, которое бы, облегая тыльную поверхность культи и определенную часть передней поверхности голени, предотвращало заваливание вперед. Таковым станет жесткий язычок во вкладном башмачке, ортопедической обуви или передняя жестко упругая стенка протеза.
Протезно-ортопедическое обеспечение: вкладной башмачок или ортопедическая обувь (1-2 уровень активности), или протез (3-4 уровень активности). Все это естественно с выкладкой внутреннего продольного свода.
Д) Культи по Жоберу, Бона-Егер, Лабори, Шопару:
Очевидно, что чем проксимальнее резекция стопы, тем хуже. У культи по Шопару уже видим почти полное отсутствие внутреннего продольного свода так, что на фоне более сохраненного наружного продольного свода создается видимость варусной деформации культи.
И, наконец, эти культи склонны к развитию эквинусной деформации, а значит и к вывиху таранной кости из вилки голеностопного сустава, превращению со временем опороспособной культи в неопороспособную.
Протезирование при ампутации по Шопару осложнено выбором оптимальной конструкции гильзы протеза и ограниченным выбором соответствующих полуфабрикатов, а именно – стоп. Если изготовление гильзы, при детальной проработке, практически не вызывает трудностей, то именно сборка протеза, в конечном итоге, представляет определенные затруднения. Здесь идет речь не только об удобстве пользования протезным изделием, но и его косметичности.
После изготовления пробных вариантов мы остановились на использовании стопы 1P9 фирмы «ОТТО-BОCК», хотя для подобных ампутаций «ОТТО-BOCK» предлагает стопы линии «Springlite™» – стопа «Сhopart».
Схема сборки протеза стопы.
Как видно из схемы сборки стопы «Chopart», минимальная высота от пятки до гильзы протеза составляет в среднем 21 мм. В варианте изготовления протеза, предлогаемом нами, эту высоту можно уменьшить до 5 мм, что является очень немаловажным.
Технологии «Silicon House» фирмы «ОТТО-BОCК» — это было бы идеальным вариантом в отдельных случаях при протезировании после ампутации по Лисфранку и даже по Шопару.
Силиконовые протезы стоп обладают следующими качествами:
- оптимальное крепление на культе
- равномерное распределение давления
- высокая эластичность
- подбор индивидуального цвета и формы
- простота в обслуживании и уходе.
Такие протезы обычно носят в стандартной обуви, а также используются при ходьбе босиком.
Принцип надевания протеза стопы (слева), пробный протез (справа).
Протез при ампутации стопы по Лисфранку.
Предпосылкой успешного протезирования служат достаточно хорошая способность переносить нагрузку, стабильный голеностопный сустав без варусно-вальгусной деформации и правильные характеристики культи (положение, подвижность, заживление послеоперационной раны, отсутствие отеков).
C помощью пробного протеза (см. фото выше) проверяется, способна ли культя воспринимать и выдерживать большие усилия и нагрузки, и достаточно ли прочно будет удерживаться силиконовый протез. Если этого добиться не удается, то переходят на конструкцию протеза из слоистого пластика.
Стопа по Пирогову 1Р9 («ОТТО-BOCK»). И как показала практика, по соотношению «цена – качество» в итоге получается надежное и удобное изделие.
Стопа по Шопару, артикул 416, «Реутовский ортопедический центр»
Особенности протезирования.
Прежде чем приступить к описанию процесса изготовления протеза, необходимо отметить немаловажные особенности протезирования при ампутации стопы по Шопару.
Как правило, при данной ампутации отсутствует укорочение поврежденной конечности, что естественно, кардинальным образом усложняет изготовление протеза. В редких случаях, при грамотной хирургии, укорочение может составлять до 2,5 – 3 см, что значительно упрощает изготовление изделия.
Для протеза используется гильза, где имеется определенная толщина ламината. Конечно, можно максимально утончить гильзу в нижней части, но это все равно 1 мм в среднем. Далее — мягкий вкладыш из педилина 617S3 («ОТТО-BОCК») толщиной 4 или 5 мм. Донышко мягкого вкладыша желательно делать из педилина толщиной 6 мм. Со временем, оно хоть немного, но обомнется и даст небольшую усадку, но в конечном итоге – не повлияет на удобство пользования протезом. Плюс толщина стопы и, в результате, протезируемая конечность в протезе становится длиннее, чем здоровая нога.
Идеальный случай, когда после ампутации присутствует укорочение – при сборке протеза можно максимально, если даже не полностью, выровнять длины конечностей пациента. В этом случае используется стопа 1Р9 с деревянной щиколоткой (подогнанной, обточенной или уменьшенной для сборки протеза). Что дает возможность не обрабатывать саму стопу, и, естественно, позволяет удлинить ее срок службы.
При недостаточном укорочении или его отсутствии проблему разницы длин конечностей можно решать следующим путем.
Во-первых, не использовать вообще деревянную щиколотку, которая входит в комплект стопы 1Р9. Для соединения гильзы протеза и стопы применятьПедилен 617H12 с отвердителем 617P21 («ОТТО-BОCК») и термосмолу Зигельхарц 617H21 («ОТТО-BОCК»).
Во-вторых, остается возможность дополнительной обработки самой стопы – стачивания ее поверхности. Сверху и снизу – максимально до внутреннего корда, который выполняет роль несущего элемента стопы, но ни в коем случае не оголяя его. В таком виде можно выиграть по высоте до 10 мм. Дальнейшая обработка стопы ведет к уменьшению прочности.
Опишем один из случаев подобной ампутации. У пациентки была ампутирована стопа по Лисфранку с укорочением, достаточным для изготовления протеза с выравниванием длин конечностей. Причем, передний дистальный отдел стопы был ниже, чем уровень пятки – явная недоработка при проведении операции по ампутации. В данном случае пришлось делать углубление в стопе с повреждением внутреннего корда, что потом привело к выходу стопы из строя – в месте минимальной толщины она лопнула. В данном случае подразумевается частая смена стоп (по мере выхода из строя), но высота конечностей не доставляет неудобств пациенту.
Ниже на рисунке представлено схематичное изображение сборки данного протеза стопы.
1 — культя после ампутации по Лисфранку
2 — мягкий вкладыш и гильза протеза стопы
3 — гарантированный зазор между передней частью культи и гильзой
4 — объемный наполнитель (педилен, деревянная щиколотка)
5 — стопа по Пирогову 1Р9, «ОТТО-BOCK».
В-третьих, можно использовать стопу Реутовского ортопедического центра (фотографии представлены в первой части статьи). Соединение культеприемника и стопы осуществляется по такой же схеме. Но стоит еще раз подчеркнуть такое важное качество изделия, как эстетика. Такая стопа начисто отметается женщинами и даже мужчинами, если только это не единственный вариант изготовления протеза.
Схематичное изображение сборки представлено на рисунке.
1 — культя после ампутации по Лисфранку
2 — мягкий вкладыш и гильза протеза стопы
3 — гарантированный зазор между передней частью культи и гильзой
4 — объемный наполнитель (педилен, деревянная щиколотка)
5 — стопа по Шопару 416, Реутовский экспериментальный завод средств протезирования.
Ну и, в-четвертых, доработка обуви – увеличение толщины подошвы на стороне здоровой конечности, вставка дополнительных стелек (если это возможно).
Подобные мероприятия, совместно с качественно изготовленной гильзой и грамотной сборкой протеза, позволяют сделать ходьбу пациента действительно комфортной и удобной. Присутствует перекат, устойчивость, задний толчок, и даже косметичность изделия (возможность носить нормальную обувь) — то чего так не хватает при ампутации части стопы.
Как показала практика, с таким протезом ходьба практически не отличается от нормальной. Можно абсолютно спокойно отказаться от трости, управлять автомобилем без ручного управления.
Изготовление гипсового негатива
Культя стопы после ампутации по Шопару, медиальная сторона
нятие гипсового негатива подобно обычной процедуре работы:
- необходимо отметить участки полного контакта и участки, где контакт отсутствует (костные выступы, гарантированный зазор перед передним отделом культи и т.д.)
- выбрать оптимальный вариант положения культи, если в голеностопе присутствует некоторая степень подвижности
- отметить периметры и снять необходимые замеры. Рекомендуется использовать максимальное количество размеров
- Важно! При снятии размеров и моделировании необходимо учесть, то, что в области пятки должно оставаться место для мягких тканей при полной нагрузке на протез, т.е. пятка не должна зажиматься гильзой. В противном случае, клиент будет чувствовать дискомфорт и болезненность в области пятки, вплоть до наминов.
Естественно, рекомендуется нанести вазелин на кожу или какой-нибудь аналог для комфорта пациента.
Подготовка к изготовлению гипсового негатива.
По желанию, можно нанести отметки химическим карандашом или наложить на определенные участки соответствующим образом подработанный гипсовый бинт. Высоту захвата голени гильзой протеза необходимо определить сразу, при снятии слепка. Здесь могут сыграть роль пристрастия пациента и особенности его культи (например, травмы в области гребня большеберцовой кости и др.), но желательно не делать высоту протеза ниже границы верхней трети голени. В данном случае, достигается максимальная площадь контакта по передней части голени и комфорт пользования протезом.
Для хорошего сохранения формы и всех отметок рекомендуем вначале наложить гипсовые лангеты, а затем накладывать гипсовый бинт как обычно, в круговую. При застывании гипсовых бинтов уделить особое внимание фиксации выбранного правильного положения культи (при наличии подвижности в голеностопе) и предоставить пациенту возможность осуществить опору на культю в гипсе на нагружаемые участки, т.е. сымитировать процесс опоры на протез. Это может быть как ровная поверхность, так и что-либо доработанное (поролон, мягкая подушка т.д.)
Разрез гипсового негатива осуществляется по задней части. Для удобства работы, перед наложением гипсовых бинтов, проложить по задней части голени по всей высоте гипсового негатива до пятки полосу шириной 1 – 1,5 см из педилина толщиной 5 – 6 мм.
После снятия гипсового негатива осуществляется усиление слепка, заливка гипсом — подготовка к обработке гипсового позитива в обычном порядке обработки гипсовых негативов.
Обработка гипсового позитива.
Изготовление мягкого вкладыша и гильзы протеза.
ягкий вкладыш для данного вида протеза невозможно изготовить подобно изготовлению вкладыша для протеза голени из-за сложной формы позитива. Вернее, это возможно, но достаточно неудобно и приходится прибегать к дополнительным сложностям в борьбе со складками. Поэтому поступаем следующим способом.
Для начала определяемся с толщиной педилина для изготовления вкладыша. Для мужчин вполне подойдет толщина 5 – 6 мм. Можно сразу после окончания изготовления вкладыша, перед проведением ламинации, усилить его путем наклейки на него тонкого трикотажного чехла. Это увеличивает срок его службы и избавляет пациента от лишнего надевания на мягкий вкладыш тонкого чехла при пользовании протезом. Единственно, достаточно сложно подобрать клей для данной операции. Хорошо подходил для этого полиуретановый клей фирмы «ОТТО-BОCК», но в данный момент его производство прекращено.
Для женщин желательно делать поэстетичнее (т.е. по возможности объем гильзы протеза делать как можно меньше), поэтому можно использовать педилин толщиной 4 мм. Толщину 3 мм рекомендовать не можем по той причине, что при разогреве в термопечи материал и так становится тоньше.
Позитив фиксируется в каком-либо приспособлении, а педилин, вырезанный по размерам и выбранный по толщине, помещается в термопечь для разогрева. После того как педилин станет пригодным для формования, необходимо его наложить на позитив внахлест в задней части и зафиксировать на некоторое время. При этом необходимо отмоделировать те участки на позитиве, заслуживающие пристального внимания, в том числе и дистальный участок, куда будет приклеиваться донышко. После остывания, заготовка снимается, подрезается и подтачивается подобно изготовлению вкладыша для протеза голени. Затем педилин внатяг склеивается на позитиве. Стык должен находиться посередине на задней части позитива. После этого формуется и приклеивается донышко. Рекомендуем делать его из педилина толщиной 6 мм.
Дальнейшая обработка мягкого вкладыша требует некоторых пояснений.
При изготовлении протеза необходимо определить, как пациент будет надевать протез. Это зависит от формы и особенностей культи.
Если процесс надевания будет похож на процесс надевания обуви при помощи обувного рожка – то никаких дополнительных вклеек делать не надо и, соответственно, край гильзы в области захвата пятки будет немного ниже для удобства надевания.
Возможен второй вариант. Если есть возможность — обеспечивается максимальный захват пятки. Сначала пациент вставляет пятку (вкладыш уже надет) в протез, а затем, с доводом, натягивает на себя гильзу.
В данном случае, необходимо предусмотреть, чтобы при этом «дополнительном вращении вокруг пятки» у пациента не возникло болезненных ощущений в передней части культи при касании по внутренней передней стенки гильзы. Для этого на переднюю часть вкладыша делается дополнительная вклейка. Ее толщина и размеры соответственно могут варьироваться. Следует уделить внимание тому, что бы это не портило внешний вид, т.е. сделать максимально компактно.
Дополнительная вклейка в передней части мягкого вкладыша
В данном случае протезирования предусмотрен именно второй вариант надевания, поэтому в передней части вкладыша сделана дополнительная вклейка.
Дальше вкладыш проходит финишную обработку (заглаживание, шлифовка) и готовится к ламинированию – изготовлению гильзы протеза на основе слоистого пластика.
При первой ламинации можно придерживаться следующего (все материалы, указанные ниже – фирмы «ОТТО-BOCK»):
- 8-10 слоев перлонового 623Т3 и стеклонейлонового 623Т9 трикотажных рукавов
- усиление области голеностопного сустава дакрон-фильцем 616G6 для обеспечения необходимой жесткости и прочности при пробной носке. Можно использовать карбоно-волокнистый материал (углепластик), но желательно, чтобы при проведении каких-либо модификаций гильзы в дальнейшем (к примеру, разогрев электрофеном) не произошло отслаивание материалов.
Проведение процесса ламинации не отличается от обычной работы с ортокриловыми смолами.
Возможно полное исполнение на основе карбоно-волокнистого материала.
После окончания процесса ламинирования, для ориентира, рисуются примерные линии обреза гильзы с запасом на обработку. Следует учесть и не забыть, каким образом пациент будет надевать протез и не отрезать лишнего. На фото показано, каким образом в данном случае был произведен разрез.
Линии обреза гильзы протеза
Далее гильза протеза обрабатывается, обтачивается и шлифуется. После этого рекомендуется провести примерку, чтобы выявить возможные неудобства. В принципе, можно сразу запенить низ гильзы для удобства примерки (снизу образовать ровную площадку для опоры на протез), но после этого отсутствует возможность дополнительной доработки (выдавливания, к примеру) каких-либо локальных мест, т.к. они находятся под пеной.
Сборка протеза стопы.
После примерки можно приступить к сборке протеза.
Для начала дистальная часть гильзы запенивается Педиленом 617H12 («ОТТО-BОCК»). После затвердевания, пена в нижней части обтачивается с организацией горизонтальной площадки для уверенной опоры пациента на протез и проводится еще одна примерка с целью выявления координатных осей построения протеза. Это так же дает возможность пациенту оценить в некотором приближении ходьбу на будущем протезе, т.к. в данном случае отсутствует только передний отдел стопы. Пациент уже может понять как будет работать протез, какие возникают ощущения и т.д.
После определения осей построения, высоты протеза — приступаем к сборке.
Здесь важно точно состыковать стопу и культеприемник — заложить высоту каблука, сохранить вертикальные оси сборки, придать соответствующий разворот стопы наружу, и, по возможности, не ослабить стопу путем излишнего стачивания верхней части.
После окончания подгонки стопы и пены, нижняя часть основания из пены покрывается 2-мя слоями перлонового трикотажного рукава (всего 4 слоя ткани), пропитывается ортокриловой термосмолой Зигельхарц и обтягивается ПВС-пленкой с целью создания ровной жесткой поверхности. Перед этой операцией необходимо нанести метки на стопу и гильзу для последующей окончательной стыковки.
После затвердевания, по меткам, осуществляется склейка стопы и культеприемника посредством Зигельхарца. Желательно склейку осуществлять под нагрузкой для обеспечения качества стыка, т.к. протез подразумевается отдать пациенту в пробную носку. После этого протез готов к примерке.
Если в процессе сборки не удается полностью вывести высоту протеза, остается возможность ее подгонки за счет нижней части стопы – следует осторожно сточить низ стопы, не оголяя внутренний корд.
Собранный протез стопы, готовый к примерке, представлен на фотографиях.
Примерка протеза.
На примерке необходимо рассмотреть следующие вопросы:
- удобство нахождения в протезе
- устойчивость пациента в статичном положении (стабилизация в сагиттальной и фронтальной плоскостях)
- разворот стопы
- перекат в ходьбе
- комфорт ходьбы
- если есть необходимость – проработать совместно с пациентом вопрос использования того или иного типа обуви.
При возникновении каких-либо недостатков — устранить.
Если примерка дала положительные результаты, рекомендуется предоставить протез пациенту для пробной носки на определенное количество времени в условиях, в которых он обычно находится (управление автомобилем, ходьба по лестнице, ежедневное пользование, использование различной обуви и т.д.). Для обеспечения безопасности пробной носки можно усилить запененную область протеза с помощью перлонового трикотажного (или стеклонейлонового рукава) и ортокриловой термосмолы Зигельхарц.
В период пробной носки пациент должен окончательно оценить протезное изделие и сделать вывод о его пригодности. Дополнительное усиление позволит пациенту без опаски активно использовать протез в этот период в повседневной жизни.
На примерке, после пробной носки протеза пациентом, выносится окончательная оценка изделию. Если необходимо внести какие-либо исправления – процесс подгонки протеза продолжается. В случае полного удовлетворения пациента протезным изделием – оно выходит в окончательную отделку.
Краткая схема окончательной отделки протеза стопы:
- аккуратно при мощи ножа отрезать стопу от гильзы. Зачистить и выровнять поверхности склеивания на стопе и гильзе
- обточить гильзу надлежащим образом. Сточить предварительное усиление, проработать вопрос косметичности изделия
- усилить гильзу (залить гипс, провести процесс ламинирования). Чтобы не испортить площадку для приклеивания стопы, перед ламинацией, а лучше – перед заливкой гипсом, наклеить на нее контактным клеем педилин толщиной 5 – 6 мм.
Для усиления гильзы можно использовать 5 слоев перлонового трикотажного и стеклонейлонового рукава с обязательным усилением углеволокном. Причем, для сохранения гибкости верхней части протеза 4 слоя ткани наложить только на нижнюю половину гильзу, а 5 слой – на всю длину.
Естественно, количество слоев ткани для усиления может варьироваться в зависимости от особенностей пациента: вес, активность, личные пожелания и т.п.
После окончания ламинирования обрезать гильзу, выбить гипс и обработать. После этого, по меткам состыковки со стопой, осуществить окончательную сборку протеза посредством ортокриловой термосмолы Зигельхарц. Обязательна склейка протеза под нагрузкой.
По окончании сборки протез проходит финишную обработку – шлифовка, полировка и т.д.
Уже при выдаче изделия осуществляется следующие операции:
- крепление по месту лент «Контакт». В зависимости от пожеланий пациента и высоты гильзы протеза их количество варьируется от 1 до 2
- если пятка протеза при ходьбе выскакивает из обуви – наклеивается отблокованный по месту педилин требуемой толщины в область пятки для надежной фиксации протеза в обуви.
Если в процессе изготовления протеза не удалось полностью выровнять длины конечностей пациента, необходимо прибегнуть к следующему:
- остается возможность подогнать высоту при помощи дополнительных стелек под здоровую конечность. Если этого сделать нельзя, с пациентом определяется необходимое утолщение подошвы обуви на стороне здоровой конечности, с тем чтобы в мастерской по ремонту обуви ему ее доработали.
На следующих фотографиях представлен окончательный вид протеза после ампутации стопы по Шопару.
Примечания к изготовлению протеза стопы
Несколько слов о вариантах крепления (фиксации) протеза. В описанном случае для дополнительной фиксации протеза использовалась лента «Контакт». Она легко меняется при необходимости, не закрывает доступ воздуха к культе для вентиляции, что очень важно в теплое время года.
Но возможен и еще один вариант. При изготовлении гильзы по задней ее части блокуется кожа, которая впоследствии будет выполнять роль клапана. Клапан приклеивается к гильзе с одной стороны и фиксируется с другой посредством той же ленты «Контакт». Получается достаточно косметично, но имеет свой минус – ограничение вентиляции в гильзе протеза.
Надевать протез стопы обязательно в следующем порядке:
- тонкий чулок (или махровый чехол 451F2 «ОТТО-BOCK», что иногда предпочтительнее для комфорта) на культю стопы с захватом голени
- вкладыш протеза
- тонкий чехол на вкладыш для облегчения процесса надевания и уменьшения повреждений вкладыша
- сам протез.
Модернизация стопы 1Р9
Для удобства изготовления подобных протезов можно внести предложение по модернизации стопы по Пирогову 1Р9 фирмы «ОТТО-ВОСК». Можно предположить, что после внесения изменений в ее конструкцию, ее также легко можно будет использовать как для изготовления протезов после ампутации по Шопару и Лисфранку, так и для изготовления протезов при ампутации по Пирогову.
Смысл в следующем: необходимо изменить расположение внутреннего корда. Схематичное изображение представлено на рисунке. В этом случае остается возможность дополнительной обработки верхней части стопы без нанесения ущерба ее прочности и долговечности.
Вариант модификации стопы 1Р9
1 — стопа 1Р9 по Пирогову («ОТТО-BOCK»)
2 — внутренний корд в существующем варианте стопы
3 — вариант размещения внутреннего корда
Это предоставляет более удобную сборку протеза и позволяет увеличить ресурс стопы. И, как видно из рисунка, ее по прежнему можно использовать для протезирования после ампутации по Пирогову.
Обеспечение:
1) 1-2 уровень двигательной активности:
а) опороспособная культя – вкладной башмачок, ортопедическая обувь или протез с энергоотдачей 1-2 уровня.
б) неопороспособная культя – протез.
2) 3-4 уровень двигательной активности – протез.
Конструкция гильзы протеза стопы индивидуальна для каждого случая.
Первое и главное, что учитывается – опороспособна культя или нет. При неопороспособной культе подходы к изготовлению приемной гильзы протеза достаточно просты – раз культя не опороспособна, большую часть опоры должны принять на себя и распределить вышележащие участки сегмента голени. Голеневая часть протеза довольно высокая.
Булавовидная культя требует проход для своего погружения во вместилище стопы. Проход может быть обеспечен либо скелетированием гильзы – несколько окон, вырезанных в гильзе сегмента голени, по которым стопа лавирующими движениями пробирается в свой окончательный ложемент; либо гильза раскрывается сзади и фиксируется лентами-липучками.
Если культя стопы опороспособна, то без особой надобности нет и необходимости завышать голеневую часть протеза.
Второе - если присутствует хоть малейшая подвижность голеностопного сустава ампутированной конечности, и нет никаких показаний для ее блокады, необходимо оставить область лодыжек в приемной гильзе свободной.
Третье – выбор формы и конструктивных деталей приемной гильзы зависят от двигательной активности пациента. Зависит в той же степени, как и ранее рассматриваемый выбор степени упругости в перекатно-носочной части. Цель схожая – обеспечить достаточное для имеющейся мобильности пациента сопротивление тыльному сгибанию, только теперь уже в голеностопном соединении, для предотвращения его заваливания вперед.
При низкой или средней степени активности пациента может быть применена конструкция гильзы с невысоким захватом передней поверхности голени. Верхняя часть такой гильзы буквально может представлять собой три или четыре невысоких упругих лепестка, раскрывающихся при проталкивании культи и закрывающихся обратно после ее охвата. И бывает даже, что такая конструкция не нуждается в лентах-липучках. Сопротивление тыльному сгибанию в голеностопном соединении в виду невысокой передней стенки незначительно.
В тех же или более активных случаях может использоваться своего рода скелетированная более высокая передняя стенка гильзы, суммарная жесткость и упругость которой будет достаточной для сопротивления сгибанию данного случая, а верхняя часть гильзы используется для фиксации лентой-липучкой.
Наконец, в активных или очень активных случаях, например, пациент при опороспособной культе по Шопару занимается бегом на дистанции, для предотвращения заваливания вперед придется делать переднюю стенку гильзы, пролонгированную высоко вверх на сегмент голени, и, скорее всего из карбона.
Чем выше двигательная активность пациента, тем более надежным в конструкции гильзы должно быть предотвращение заваливания вперед. И в этом же плане, например, культя стопы по Шопару в связи с утратой большей части рычага, должна быть застрахована надежнее, чем культя по Лисфранку.
Под маркой Otto Bock Silicon House® в Германии производятся силиконовые косметические протезы, по внешнему виду и цвету не отличающиеся от здоровой ступни
Протез при ампутации стопы по Лисфранку.
Предпосылкой успешного протезирования служат достаточно хорошая способность переносить нагрузку, стабильный голеностопный сустав без варусно-вальгусной деформации и правильные характеристики культи (положение, подвижность, заживление послеоперационной раны, отсутствие отеков).
C помощью пробного протеза (см. фото выше) проверяется, способна ли культя воспринимать и выдерживать большие усилия и нагрузки, и достаточно ли прочно будет удерживаться силиконовый протез. Если этого добиться не удается, то переходят на конструкцию протеза из слоистого пластика.
Стопа по Пирогову 1Р9 («ОТТО-BOCK»). И как показала практика, по соотношению «цена – качество» в итоге получается надежное и удобное изделие.
Стопа по Шопару, артикул 416, «Реутовский ортопедический центр»
Особенности протезирования.
Прежде чем приступить к описанию процесса изготовления протеза, необходимо отметить немаловажные особенности протезирования при ампутации стопы по Шопару.
Как правило, при данной ампутации отсутствует укорочение поврежденной конечности, что естественно, кардинальным образом усложняет изготовление протеза. В редких случаях, при грамотной хирургии, укорочение может составлять до 2,5 – 3 см, что значительно упрощает изготовление изделия.
Для протеза используется гильза, где имеется определенная толщина ламината. Конечно, можно максимально утончить гильзу в нижней части, но это все равно 1 мм в среднем. Далее — мягкий вкладыш из педилина 617S3 («ОТТО-BОCК») толщиной 4 или 5 мм. Донышко мягкого вкладыша желательно делать из педилина толщиной 6 мм. Со временем, оно хоть немного, но обомнется и даст небольшую усадку, но в конечном итоге – не повлияет на удобство пользования протезом. Плюс толщина стопы и, в результате, протезируемая конечность в протезе становится длиннее, чем здоровая нога.
Идеальный случай, когда после ампутации присутствует укорочение – при сборке протеза можно максимально, если даже не полностью, выровнять длины конечностей пациента. В этом случае используется стопа 1Р9 с деревянной щиколоткой (подогнанной, обточенной или уменьшенной для сборки протеза). Что дает возможность не обрабатывать саму стопу, и, естественно, позволяет удлинить ее срок службы.
При недостаточном укорочении или его отсутствии проблему разницы длин конечностей можно решать следующим путем.
Во-первых, не использовать вообще деревянную щиколотку, которая входит в комплект стопы 1Р9. Для соединения гильзы протеза и стопы применятьПедилен 617H12 с отвердителем 617P21 («ОТТО-BОCК») и термосмолу Зигельхарц 617H21 («ОТТО-BОCК»).
Во-вторых, остается возможность дополнительной обработки самой стопы – стачивания ее поверхности. Сверху и снизу – максимально до внутреннего корда, который выполняет роль несущего элемента стопы, но ни в коем случае не оголяя его. В таком виде можно выиграть по высоте до 10 мм. Дальнейшая обработка стопы ведет к уменьшению прочности.
Опишем один из случаев подобной ампутации. У пациентки была ампутирована стопа по Лисфранку с укорочением, достаточным для изготовления протеза с выравниванием длин конечностей. Причем, передний дистальный отдел стопы был ниже, чем уровень пятки – явная недоработка при проведении операции по ампутации. В данном случае пришлось делать углубление в стопе с повреждением внутреннего корда, что потом привело к выходу стопы из строя – в месте минимальной толщины она лопнула. В данном случае подразумевается частая смена стоп (по мере выхода из строя), но высота конечностей не доставляет неудобств пациенту.
Ниже на рисунке представлено схематичное изображение сборки данного протеза стопы.
1 — культя после ампутации по Лисфранку
2 — мягкий вкладыш и гильза протеза стопы
3 — гарантированный зазор между передней частью культи и гильзой
4 — объемный наполнитель (педилен, деревянная щиколотка)
5 — стопа по Пирогову 1Р9, «ОТТО-BOCK».
В-третьих, можно использовать стопу Реутовского ортопедического центра (фотографии представлены в первой части статьи). Соединение культеприемника и стопы осуществляется по такой же схеме. Но стоит еще раз подчеркнуть такое важное качество изделия, как эстетика. Такая стопа начисто отметается женщинами и даже мужчинами, если только это не единственный вариант изготовления протеза.
Схематичное изображение сборки представлено на рисунке.
1 — культя после ампутации по Лисфранку
2 — мягкий вкладыш и гильза протеза стопы
3 — гарантированный зазор между передней частью культи и гильзой
4 — объемный наполнитель (педилен, деревянная щиколотка)
5 — стопа по Шопару 416, Реутовский экспериментальный завод средств протезирования.
Ну и, в-четвертых, доработка обуви – увеличение толщины подошвы на стороне здоровой конечности, вставка дополнительных стелек (если это возможно).
Подобные мероприятия, совместно с качественно изготовленной гильзой и грамотной сборкой протеза, позволяют сделать ходьбу пациента действительно комфортной и удобной. Присутствует перекат, устойчивость, задний толчок, и даже косметичность изделия (возможность носить нормальную обувь) — то чего так не хватает при ампутации части стопы.
Как показала практика, с таким протезом ходьба практически не отличается от нормальной. Можно абсолютно спокойно отказаться от трости, управлять автомобилем без ручного управления.
Изготовление гипсового негатива
Культя стопы после ампутации по Шопару, медиальная сторона
нятие гипсового негатива подобно обычной процедуре работы:
- необходимо отметить участки полного контакта и участки, где контакт отсутствует (костные выступы, гарантированный зазор перед передним отделом культи и т.д.)
- выбрать оптимальный вариант положения культи, если в голеностопе присутствует некоторая степень подвижности
- отметить периметры и снять необходимые замеры. Рекомендуется использовать максимальное количество размеров
- Важно! При снятии размеров и моделировании необходимо учесть, то, что в области пятки должно оставаться место для мягких тканей при полной нагрузке на протез, т.е. пятка не должна зажиматься гильзой. В противном случае, клиент будет чувствовать дискомфорт и болезненность в области пятки, вплоть до наминов.
Естественно, рекомендуется нанести вазелин на кожу или какой-нибудь аналог для комфорта пациента.
Подготовка к изготовлению гипсового негатива.
По желанию, можно нанести отметки химическим карандашом или наложить на определенные участки соответствующим образом подработанный гипсовый бинт. Высоту захвата голени гильзой протеза необходимо определить сразу, при снятии слепка. Здесь могут сыграть роль пристрастия пациента и особенности его культи (например, травмы в области гребня большеберцовой кости и др.), но желательно не делать высоту протеза ниже границы верхней трети голени. В данном случае, достигается максимальная площадь контакта по передней части голени и комфорт пользования протезом.
Для хорошего сохранения формы и всех отметок рекомендуем вначале наложить гипсовые лангеты, а затем накладывать гипсовый бинт как обычно, в круговую. При застывании гипсовых бинтов уделить особое внимание фиксации выбранного правильного положения культи (при наличии подвижности в голеностопе) и предоставить пациенту возможность осуществить опору на культю в гипсе на нагружаемые участки, т.е. сымитировать процесс опоры на протез. Это может быть как ровная поверхность, так и что-либо доработанное (поролон, мягкая подушка т.д.)
Разрез гипсового негатива осуществляется по задней части. Для удобства работы, перед наложением гипсовых бинтов, проложить по задней части голени по всей высоте гипсового негатива до пятки полосу шириной 1 – 1,5 см из педилина толщиной 5 – 6 мм.
После снятия гипсового негатива осуществляется усиление слепка, заливка гипсом — подготовка к обработке гипсового позитива в обычном порядке обработки гипсовых негативов.
Обработка гипсового позитива.
Изготовление мягкого вкладыша и гильзы протеза.
ягкий вкладыш для данного вида протеза невозможно изготовить подобно изготовлению вкладыша для протеза голени из-за сложной формы позитива. Вернее, это возможно, но достаточно неудобно и приходится прибегать к дополнительным сложностям в борьбе со складками. Поэтому поступаем следующим способом.
Для начала определяемся с толщиной педилина для изготовления вкладыша. Для мужчин вполне подойдет толщина 5 – 6 мм. Можно сразу после окончания изготовления вкладыша, перед проведением ламинации, усилить его путем наклейки на него тонкого трикотажного чехла. Это увеличивает срок его службы и избавляет пациента от лишнего надевания на мягкий вкладыш тонкого чехла при пользовании протезом. Единственно, достаточно сложно подобрать клей для данной операции. Хорошо подходил для этого полиуретановый клей фирмы «ОТТО-BОCК», но в данный момент его производство прекращено.
Для женщин желательно делать поэстетичнее (т.е. по возможности объем гильзы протеза делать как можно меньше), поэтому можно использовать педилин толщиной 4 мм. Толщину 3 мм рекомендовать не можем по той причине, что при разогреве в термопечи материал и так становится тоньше.
Позитив фиксируется в каком-либо приспособлении, а педилин, вырезанный по размерам и выбранный по толщине, помещается в термопечь для разогрева. После того как педилин станет пригодным для формования, необходимо его наложить на позитив внахлест в задней части и зафиксировать на некоторое время. При этом необходимо отмоделировать те участки на позитиве, заслуживающие пристального внимания, в том числе и дистальный участок, куда будет приклеиваться донышко. После остывания, заготовка снимается, подрезается и подтачивается подобно изготовлению вкладыша для протеза голени. Затем педилин внатяг склеивается на позитиве. Стык должен находиться посередине на задней части позитива. После этого формуется и приклеивается донышко. Рекомендуем делать его из педилина толщиной 6 мм.
Дальнейшая обработка мягкого вкладыша требует некоторых пояснений.
При изготовлении протеза необходимо определить, как пациент будет надевать протез. Это зависит от формы и особенностей культи.
Если процесс надевания будет похож на процесс надевания обуви при помощи обувного рожка – то никаких дополнительных вклеек делать не надо и, соответственно, край гильзы в области захвата пятки будет немного ниже для удобства надевания.
Возможен второй вариант. Если есть возможность — обеспечивается максимальный захват пятки. Сначала пациент вставляет пятку (вкладыш уже надет) в протез, а затем, с доводом, натягивает на себя гильзу.
В данном случае, необходимо предусмотреть, чтобы при этом «дополнительном вращении вокруг пятки» у пациента не возникло болезненных ощущений в передней части культи при касании по внутренней передней стенки гильзы. Для этого на переднюю часть вкладыша делается дополнительная вклейка. Ее толщина и размеры соответственно могут варьироваться. Следует уделить внимание тому, что бы это не портило внешний вид, т.е. сделать максимально компактно.
Дополнительная вклейка в передней части мягкого вкладыша
В данном случае протезирования предусмотрен именно второй вариант надевания, поэтому в передней части вкладыша сделана дополнительная вклейка.
Дальше вкладыш проходит финишную обработку (заглаживание, шлифовка) и готовится к ламинированию – изготовлению гильзы протеза на основе слоистого пластика.
При первой ламинации можно придерживаться следующего (все материалы, указанные ниже – фирмы «ОТТО-BOCK»):
- 8-10 слоев перлонового 623Т3 и стеклонейлонового 623Т9 трикотажных рукавов
- усиление области голеностопного сустава дакрон-фильцем 616G6 для обеспечения необходимой жесткости и прочности при пробной носке. Можно использовать карбоно-волокнистый материал (углепластик), но желательно, чтобы при проведении каких-либо модификаций гильзы в дальнейшем (к примеру, разогрев электрофеном) не произошло отслаивание материалов.
Проведение процесса ламинации не отличается от обычной работы с ортокриловыми смолами.
Возможно полное исполнение на основе карбоно-волокнистого материала.
После окончания процесса ламинирования, для ориентира, рисуются примерные линии обреза гильзы с запасом на обработку. Следует учесть и не забыть, каким образом пациент будет надевать протез и не отрезать лишнего. На фото показано, каким образом в данном случае был произведен разрез.
Линии обреза гильзы протеза
Далее гильза протеза обрабатывается, обтачивается и шлифуется. После этого рекомендуется провести примерку, чтобы выявить возможные неудобства. В принципе, можно сразу запенить низ гильзы для удобства примерки (снизу образовать ровную площадку для опоры на протез), но после этого отсутствует возможность дополнительной доработки (выдавливания, к примеру) каких-либо локальных мест, т.к. они находятся под пеной.
Сборка протеза стопы.
После примерки можно приступить к сборке протеза.
Для начала дистальная часть гильзы запенивается Педиленом 617H12 («ОТТО-BОCК»). После затвердевания, пена в нижней части обтачивается с организацией горизонтальной площадки для уверенной опоры пациента на протез и проводится еще одна примерка с целью выявления координатных осей построения протеза. Это так же дает возможность пациенту оценить в некотором приближении ходьбу на будущем протезе, т.к. в данном случае отсутствует только передний отдел стопы. Пациент уже может понять как будет работать протез, какие возникают ощущения и т.д.
После определения осей построения, высоты протеза — приступаем к сборке.
Здесь важно точно состыковать стопу и культеприемник — заложить высоту каблука, сохранить вертикальные оси сборки, придать соответствующий разворот стопы наружу, и, по возможности, не ослабить стопу путем излишнего стачивания верхней части.
После окончания подгонки стопы и пены, нижняя часть основания из пены покрывается 2-мя слоями перлонового трикотажного рукава (всего 4 слоя ткани), пропитывается ортокриловой термосмолой Зигельхарц и обтягивается ПВС-пленкой с целью создания ровной жесткой поверхности. Перед этой операцией необходимо нанести метки на стопу и гильзу для последующей окончательной стыковки.
После затвердевания, по меткам, осуществляется склейка стопы и культеприемника посредством Зигельхарца. Желательно склейку осуществлять под нагрузкой для обеспечения качества стыка, т.к. протез подразумевается отдать пациенту в пробную носку. После этого протез готов к примерке.
Если в процессе сборки не удается полностью вывести высоту протеза, остается возможность ее подгонки за счет нижней части стопы – следует осторожно сточить низ стопы, не оголяя внутренний корд.
Собранный протез стопы, готовый к примерке, представлен на фотографиях.
Примерка протеза.
На примерке необходимо рассмотреть следующие вопросы:
- удобство нахождения в протезе
- устойчивость пациента в статичном положении (стабилизация в сагиттальной и фронтальной плоскостях)
- разворот стопы
- перекат в ходьбе
- комфорт ходьбы
- если есть необходимость – проработать совместно с пациентом вопрос использования того или иного типа обуви.
При возникновении каких-либо недостатков — устранить.
Если примерка дала положительные результаты, рекомендуется предоставить протез пациенту для пробной носки на определенное количество времени в условиях, в которых он обычно находится (управление автомобилем, ходьба по лестнице, ежедневное пользование, использование различной обуви и т.д.). Для обеспечения безопасности пробной носки можно усилить запененную область протеза с помощью перлонового трикотажного (или стеклонейлонового рукава) и ортокриловой термосмолы Зигельхарц.
В период пробной носки пациент должен окончательно оценить протезное изделие и сделать вывод о его пригодности. Дополнительное усиление позволит пациенту без опаски активно использовать протез в этот период в повседневной жизни.
На примерке, после пробной носки протеза пациентом, выносится окончательная оценка изделию. Если необходимо внести какие-либо исправления – процесс подгонки протеза продолжается. В случае полного удовлетворения пациента протезным изделием – оно выходит в окончательную отделку.
Краткая схема окончательной отделки протеза стопы:
- аккуратно при мощи ножа отрезать стопу от гильзы. Зачистить и выровнять поверхности склеивания на стопе и гильзе
- обточить гильзу надлежащим образом. Сточить предварительное усиление, проработать вопрос косметичности изделия
- усилить гильзу (залить гипс, провести процесс ламинирования). Чтобы не испортить площадку для приклеивания стопы, перед ламинацией, а лучше – перед заливкой гипсом, наклеить на нее контактным клеем педилин толщиной 5 – 6 мм.
Для усиления гильзы можно использовать 5 слоев перлонового трикотажного и стеклонейлонового рукава с обязательным усилением углеволокном. Причем, для сохранения гибкости верхней части протеза 4 слоя ткани наложить только на нижнюю половину гильзу, а 5 слой – на всю длину.
Естественно, количество слоев ткани для усиления может варьироваться в зависимости от особенностей пациента: вес, активность, личные пожелания и т.п.
После окончания ламинирования обрезать гильзу, выбить гипс и обработать. После этого, по меткам состыковки со стопой, осуществить окончательную сборку протеза посредством ортокриловой термосмолы Зигельхарц. Обязательна склейка протеза под нагрузкой.
По окончании сборки протез проходит финишную обработку – шлифовка, полировка и т.д.
Уже при выдаче изделия осуществляется следующие операции:
- крепление по месту лент «Контакт». В зависимости от пожеланий пациента и высоты гильзы протеза их количество варьируется от 1 до 2
- если пятка протеза при ходьбе выскакивает из обуви – наклеивается отблокованный по месту педилин требуемой толщины в область пятки для надежной фиксации протеза в обуви.
Если в процессе изготовления протеза не удалось полностью выровнять длины конечностей пациента, необходимо прибегнуть к следующему:
- остается возможность подогнать высоту при помощи дополнительных стелек под здоровую конечность. Если этого сделать нельзя, с пациентом определяется необходимое утолщение подошвы обуви на стороне здоровой конечности, с тем чтобы в мастерской по ремонту обуви ему ее доработали.
На следующих фотографиях представлен окончательный вид протеза после ампутации стопы по Шопару.
Примечания к изготовлению протеза стопы
Несколько слов о вариантах крепления (фиксации) протеза. В описанном случае для дополнительной фиксации протеза использовалась лента «Контакт». Она легко меняется при необходимости, не закрывает доступ воздуха к культе для вентиляции, что очень важно в теплое время года.
Но возможен и еще один вариант. При изготовлении гильзы по задней ее части блокуется кожа, которая впоследствии будет выполнять роль клапана. Клапан приклеивается к гильзе с одной стороны и фиксируется с другой посредством той же ленты «Контакт». Получается достаточно косметично, но имеет свой минус – ограничение вентиляции в гильзе протеза.
Надевать протез стопы обязательно в следующем порядке:
- тонкий чулок (или махровый чехол 451F2 «ОТТО-BOCK», что иногда предпочтительнее для комфорта) на культю стопы с захватом голени
- вкладыш протеза
- тонкий чехол на вкладыш для облегчения процесса надевания и уменьшения повреждений вкладыша
- сам протез.
Модернизация стопы 1Р9
Для удобства изготовления подобных протезов можно внести предложение по модернизации стопы по Пирогову 1Р9 фирмы «ОТТО-ВОСК». Можно предположить, что после внесения изменений в ее конструкцию, ее также легко можно будет использовать как для изготовления протезов после ампутации по Шопару и Лисфранку, так и для изготовления протезов при ампутации по Пирогову.
Смысл в следующем: необходимо изменить расположение внутреннего корда. Схематичное изображение представлено на рисунке. В этом случае остается возможность дополнительной обработки верхней части стопы без нанесения ущерба ее прочности и долговечности.
Вариант модификации стопы 1Р9
1 — стопа 1Р9 по Пирогову («ОТТО-BOCK»)
2 — внутренний корд в существующем варианте стопы
3 — вариант размещения внутреннего корда
Это предоставляет более удобную сборку протеза и позволяет увеличить ресурс стопы. И, как видно из рисунка, ее по прежнему можно использовать для протезирования после ампутации по Пирогову.
Обеспечение:
1) 1-2 уровень двигательной активности:
а) опороспособная культя – вкладной башмачок, ортопедическая обувь или протез с энергоотдачей 1-2 уровня.
б) неопороспособная культя – протез.
2) 3-4 уровень двигательной активности – протез.
Конструкция гильзы протеза стопы индивидуальна для каждого случая.
Первое и главное, что учитывается – опороспособна культя или нет. При неопороспособной культе подходы к изготовлению приемной гильзы протеза достаточно просты – раз культя не опороспособна, большую часть опоры должны принять на себя и распределить вышележащие участки сегмента голени. Голеневая часть протеза довольно высокая.
Булавовидная культя требует проход для своего погружения во вместилище стопы. Проход может быть обеспечен либо скелетированием гильзы – несколько окон, вырезанных в гильзе сегмента голени, по которым стопа лавирующими движениями пробирается в свой окончательный ложемент; либо гильза раскрывается сзади и фиксируется лентами-липучками.
Если культя стопы опороспособна, то без особой надобности нет и необходимости завышать голеневую часть протеза.
Второе - если присутствует хоть малейшая подвижность голеностопного сустава ампутированной конечности, и нет никаких показаний для ее блокады, необходимо оставить область лодыжек в приемной гильзе свободной.
Третье – выбор формы и конструктивных деталей приемной гильзы зависят от двигательной активности пациента. Зависит в той же степени, как и ранее рассматриваемый выбор степени упругости в перекатно-носочной части. Цель схожая – обеспечить достаточное для имеющейся мобильности пациента сопротивление тыльному сгибанию, только теперь уже в голеностопном соединении, для предотвращения его заваливания вперед.
При низкой или средней степени активности пациента может быть применена конструкция гильзы с невысоким захватом передней поверхности голени. Верхняя часть такой гильзы буквально может представлять собой три или четыре невысоких упругих лепестка, раскрывающихся при проталкивании культи и закрывающихся обратно после ее охвата. И бывает даже, что такая конструкция не нуждается в лентах-липучках. Сопротивление тыльному сгибанию в голеностопном соединении в виду невысокой передней стенки незначительно.
В тех же или более активных случаях может использоваться своего рода скелетированная более высокая передняя стенка гильзы, суммарная жесткость и упругость которой будет достаточной для сопротивления сгибанию данного случая, а верхняя часть гильзы используется для фиксации лентой-липучкой.
Наконец, в активных или очень активных случаях, например, пациент при опороспособной культе по Шопару занимается бегом на дистанции, для предотвращения заваливания вперед придется делать переднюю стенку гильзы, пролонгированную высоко вверх на сегмент голени, и, скорее всего из карбона.
Чем выше двигательная активность пациента, тем более надежным в конструкции гильзы должно быть предотвращение заваливания вперед. И в этом же плане, например, культя стопы по Шопару в связи с утратой большей части рычага, должна быть застрахована надежнее, чем культя по Лисфранку.
Под маркой Otto Bock Silicon House® в Германии производятся силиконовые косметические протезы, по внешнему виду и цвету не отличающиеся от здоровой ступни
