Человек и протез 2 часть.

При протезировании инвалидов с анатомическими дефектами нижних конечностей необходимо учитывать уровень их двигательной активности. Уровень потенциальной двигательной активности инвалида следует расценивать как: низкий, сниженный, средний, высокий и очень высокий.
Уровень двигательной активности низкий: В данную группу входят инвалиды, передвигающиеся с посторонней помощью на короткие расстояния в пределах помещения, квартиры, вокруг дома с небольшой частотой и продолжительностью по времени. Наиболее сложными, труднопреодолимыми препятствиями для них являются лестничные марши, пороги, площадки с переменными уровнями. Большинство инвалидов этой группы составляют лица старческого возраста с ослабленным здоровьем, страдающие соматическими заболеваниями, нуждающиеся в домашнем уходе, ортопедическом обеспечении или медицинском наблюдении в специализированных учреждениях. Причинами снижения продолжительности и частоты пользования протезами, ортезами и другими ТСР также могут быть трудности самостоятельного надевания и пользования ими, недостаточный контроль обучающего, ухаживающего персонала, а также использование модулей, специально не предназначенных для таких пациентов, а также модулей без дополнительных функциональных возможностей.
Уровень двигательной активности сниженный: В этой группе объединены инвалиды, имеющие сниженный уровень двигательной активности. Инвалиды этой группы передвигаются с помощью костылей или трости, без посторонней помощи, по ровной поверхности около 1 км в сутки. Динамика повышения двигательной активности в результате адекватного использования ТСР отражается переходом их на более высокие уровни с расширенными двигательными возможностями. В этой группе в соответствии с медико-социальным подходом к назначению протезно-ортопедических изделий выделены следующие подгруппы:
- инвалиды работающие;
- инвалиды, имеющие на иждивении несовершеннолетних детей;
- инвалиды, проживающие в сельской местности;
- инвалиды, нуждающиеся в сложном и атипичном протезировании.
Инвалиды, относящиеся к хотя бы одной из вышеперечисленных подгрупп и имеющие мотивацию на достижение положительного реабилитационного эффекта, относятся в смежную группу с вышестоящей двигательной активностью. Для поддержания и стимуляции мотивации у этих инвалидов при протезно-ортопедическом обеспечении показаны отечественные и зарубежные модули, рекомендованные к применению для соседней группы с вышестоящей двигательной активностью.
Уровень двигательной активности средний: Группа характеризуется средним уровнем двигательной активности. Инвалиды не зависят от посторонней помощи, активно передвигаются без дополнительной опоры по ровной поверхности более 1 км в сутки, многие из них сохраняют работоспособность, выполняют работу с умеренными физическими нагрузками. Так же как и в предыдущей группе, здесь в соответствии с медико-социальным подходом к назначению протезно-ортопедических изделий выделены следующие подгруппы:
- инвалиды работающие;
- инвалиды, имеющие на иждивении несовершеннолетних детей;
- инвалиды, проживающие в сельской местности;
- инвалиды, нуждающиеся в сложном и атипичном протезировании.
И в этой группе инвалиды, относящиеся к хотя бы одной из вышеперечисленных подгрупп и имеющие мотивацию на достижение положительного реабилитационного эффекта, относятся в смежную группу с вышестоящей двигательной активностью. Для поддержания и стимуляции мотивации у этих инвалидов при протезно-ортопедическом обеспечении показаны отечественные и зарубежные модули, рекомендованные к применению для соседней группы с вышестоящей двигательной активностью.
Уровень двигательной активности высокий: Инвалиды, имеющие высокий уровень двигательной активности. Инвалиды этой группы активно передвигаются без дополнительной опоры по пересеченной местности. Большинство из них работоспособны, могут выполнять работу, связанную с физическими нагрузками, продолжительной ходьбой.
Уровень двигательной активности очень высокий: Группа инвалидов, имеющая очень высокий уровень двигательной активности, активно занимается спортом. Инвалидов этой группы отличает высокая работоспособность, большинство из них занимаются работой, связанной с физическим трудом. Контингент этой группы составляют в основном лица молодого возраста с высокими двигательными возможностями, для которых двигательные нагрузки являются привычными ввиду тренированности. Присоединение к этой группе спортсменов-инвалидов-колясочников имеет столько же оснований, насколько их потребности реализуются наличием спортивных кресел-колясок, других видов ТСР, соответствующих очень высокой двигательной активности. Однако потребность в посторонней помощи и устойчивая зависимость от нее при перемещениях с преодолением препятствий является основным критерием, характеризующим двигательные возможности инвалидов, пользующихся креслом-коляской. Кроме того, инвалиды этой группы нуждаются в специальных приспособлениях, спортивном инвентаре для поддержания физической формы, участия в спортивных соревнованиях. Разработка и использование специальных конструкций протезов, ортезов, других ТСР могут положительно повлиять не только на спортивные результаты инвалидов-спортсменов, но и повысить их реабилитационный потенциал, улучшить их социальный статус, способствовать привлечению молодежи к активному образу жизни.
Показанием к протезированию нижних конечностей является восстановление способности к передвижению.
Протезы стопы различных модификаций (протез стопы; протезы стопы детские) рекомендуются при культе стопы по Гаранжо; культе стопы по Шарпу, Лисфранку, Шопару; культе стопы после продольных ампутаций.
Протезы голени различных модификаций (по Пирогову; протезы голени; детские; модульного типа; модульного типа детские; с силиконовым чехлом; лечебно-тренировочные; атипичный) рекомендуются при культе голени по Пирогову или по Сайму; культе голени после вычленения в голеностопном суставе; культе голени короткой; культе голени в нижней, средней, верхней трети; атипичной культе голени.
Протезы бедра различных модификаций (протез бедра; модульного типа; с силиконовым чехлом; лечебно-тренировочные; атипичный) рекомендуются при культе бедра после вычленения в коленном суставе; культе бедра по Гритти или по Гритти-Шимановскому; культе бедра в нижней, средней и верхней трети; культе бедра короткой.
Протезы нижней конечности после вычленения в тазобедренном суставе, после резекции таза различных модификаций (модульного типа; атипичный) рекомендуются при культе после вычленения в тазобедренном суставе; культе после вычленения в тазобедренном суставе с обширным рубцовым-язвенным поражением; культе после межподвздошно-брюшной ампутации; культе после гемипельвэктомии.
Протезы на недоразвитую конечность различных модификаций рекомендуются при недоразвитии нижней конечности.

Тем кто протезируется впервые!

Подготовка к протезированию, это важнейший этап, от которого напрямую зависит успешное протезирование и последующая качественная реабилитация.

Необходимо максимально избавится от контрактуры, уменьшить объем культи и сформировать ее.

Когда человек начинает пользоваться протезом, если культю не готовили, она очень сильно теряет в объеме.

Сейчас представьте, что вам сделали первый протез с вакуумным креплением, наиболее распространенным на данный момент. Через небольшой период времени, культя сильно похудеет и вакуум держать не будет и следовательно протезом пользоваться будет проблематично или просто невозможно. 

Предпринимаемые меры для подготовки к протезированию:

1. массаж рубца культи;

2. дозированная компрессия культи (оптимально – ношение силиконового чехла; хуже – ношение текстильного компрессионного чехла, в крайнем случае – эластичное бинтование культи);

3. специализированная ЛФК культей;

4. специализированные силовые упражнения для мышц спины.

Массаж рубца культи

производится 3-4 раза в день, продолжительность сеанса 5-7 минут. Методика:

а. «Поглаживание» - легкими гладящими движениями ладоней «продвинуть» лимфу (жидкость) со всей поверхности культи в направление от нижнего (дистального) отдела культи к верхнему (проксимальному) в район расположения паховых лимфоузлов (культя бедра) или лимфоузлов подколенной ямки (культя голени и стопы) – в два захода общей продолжительностью 7-10 секунд;

б. «Растирание» - ладошкой осторожно растереть область рубца на торце культи до легкого потепления тканей – продолжительностью около 10 секунд;

- повторить «Поглаживание»;

в. «Разминание» - пальцами рук осторожно разминать рубец, стараясь освободить его от сращения с глубжележащими тканями. Приемы разминания – импровизация пациентом при проведение самомассажа. После каждого приема разминания (в среднем по 30 секунд каждый) обязательно «Поглаживание».

Общая продолжительность разминания порядка 5 минут.

В финале повторить «Растирание».

Еще раз «Поглаживание»;

г. «Вибрация» - расслабляющее легкое похлопывание, покачивание мягких тканей в области нижнего отдела культи. По продолжительности 5-10 секунд.

В завершении - «Поглаживание».

Попытки позитивного формирования рубца спустя год после ампутации, как правило, безрезультативны.

Дозированная компрессия культи

Дозированная компрессия уменьшает отечность, снижает инфильтративные изменения мягких тканей, способствует приведению культи как минимум к исходной умеренно-конической форме. Как максимум будет способствовать развитию адаптационной компрессионной атрофии культи (имитация сжимающего воздействия приемной гильзы будущего протеза), позволит снизить вероятность быстрого «похудания» культи в первичном протезе. В редких случаях могут определяться противопоказания к дозированной компрессии культи (выраженные нарушения артериального кровообращения, тяжелые формы сахарного диабета, некомпенсированная сердечная недостаточность и т.д.). Решение о возможности применения компрессии, как вида подготовки к протезированию, принимает врач ЛПУ. Уровень компрессии (практически – размер чехла) должен подбирать только протезист и только при разрешении врача ЛПУ.

а. Ношение силиконового чехла

3 действия:

- умеренное равномерное компрессионное воздействие на мягкие ткани культи;

- химическая составляющая – силикон, контактируя с келоидным рубцом торца (а также рубцами других участков) культи, делает его «сформированным», то есть свободным от сращения с подлежащими мягкими тканями, эластичным и менее болезненным;

- дозированная атрофия функции потовых желез культи.

б. Ношение текстильного компрессионного чехла

одно действие - умеренное равномерное компрессионное воздействие на мягкие

ткани культи.

Сейчас на рынке представлен трикотаж различных фирм. Очень распространены Российские производители, которые изготавливают продукцию по низким ценам. Среди таких фирм стоит назвать компанию ООО «ЛПП-Фарм», ООО «Интертекстиль корп.», ООО «Валенто» и ОАО «Тонус». Среди иностранных производителей зарекомендовали себя фирмы из Германии (Medi Bayreuth GmbH&Co.KG, Ofa Bamberg GmbH, Hartmann Group), Италии (Relaxsan, Solidea, CIZETA Medicali S.p.A.), Швейцарии (Salzmann AG, Sigvaris) и другие.

в. Эластичное бинтование культи

одно действие - неравномерно распределенное компрессионное воздействие на мягкие

ткани культи.

Недостатки эластичного бинтования: необходимость индивидуального подбора нужной степени сжатия культи бинтом и последующее осуществление постоянного контроля чувствительности культи. Строжайший запрет на применение методики во время сна пациента. Необходимость периодического контроля эффективности компрессии протезистом и соблюдения правил бинтования пациентом. Индивидуальное определение срока окончания бинтования.

Эластичное бинтование применяется в случае невозможности использования по каким либо причинам силиконового или текстильного компрессионного чехла (финансовые причины, возможная аллергическая реакция на силикон и т.д.).

Эластичный тканевой бинт продается в аптеках (в практике чаще всего используется для компрессии варикозных вен на ногах). Чтобы не ошибиться в выборе размера бинта, рекомендуется брать самый широкий и самый длинный бинт.

Техника бинтования:

Повязка накладывается по смешанным принципам «возвращающейся» и «колосовидной» повязки с оттяжкой мягких тканей культи в направлении вниз.

Показанием к началу применения любого из трех перечисленных видов дозированной компрессии является полное заживление послеоперационного рубца и сопутствующих повреждений культи. Присутствие на культе малейших повреждений кожи, незаживших ранок – противопоказание для использования компрессии, в виду того, что сдавление культи осуществляется хоть и на физиологическом уровне, но, тем не менее, снижает приток крови к тканям, а следовательно замедляет заживление ран. В случае использования силиконового чехла возникает второй момент – обильное потоотделение культи внутри чехла будет раздражать незажившие ранки, что недопустимо.

Продолжительность: ношение силиконового или текстильного компрессионного чехла осуществляется до момента постановки пациента на протез и может, при необходимости, по указанию протезиста продолжаться в ходе пользования протезом. Продолжительность применения эластичного бинтования определяется протезистом индивидуально по результатам эффективности для каждого пациента.

Силиконовый, текстильный чехол или эластичное бинтование применяются ежедневно. Чехол или повязка находятся на культе весь день, снимаются на период ночного сна. Если пациент спит днем, эластичный бинт на это время снимается. Недопустимо применение эластичного бинта во время бессознательного состояния пациента (каким например является сон), во избежание перекрута бинта. С силиконовым чехлом ситуация проще – забыв снять его на ночь по каким то причинам, пациент проспит с ним без ощутимых последствий, единственно – культя не получит свою порцию ночного отдыха.

Силиконовый чехол нуждается в ежедневной гигиенической обработке. После окончания использования (вероятно перед сном) его следует вымыть детским мылом или любым мылом, не содержащим раздражающих химических компонентов. Чехол сушится в течение ночи естественным образом с помощью специальной подвески (входит в комплект чехла ОТТО БОКК) вдали от отопительных приборов.

Текстильный чехол и эластичный бинт подлежат обычной стирке.

Специализированная ЛФК культей

После потери сегмента конечности у человека наблюдается своеобразная реакция мышц: тонус мышц-сгибателей культи и мышц отводящих культю (ампутация бедра) начинает доминировать над тонусом мышц-разгибателей и мышц приводящих культю. Цель данной компенсаторной реакции природы – создать большую площадь опоры на сохранившийся сегмент конечности (на случай падения, опоры согнутым коленом, ползания на ягодицах). В результате, в ближайшее время после ампутации возникают так называемые сгибательные и отводящие (в случае культи бедра) установки в крупных суставах конечностей. Объективно это представлено «уведением» нижнего отдела культи бедра вперед и наружу, культи голени назад («подгибание под себя»). В случае ампутации части стопы, со временем может сформироваться своеобразная деформация в области голеностопного сустава, представленная в основном двумя компонентами: «эквинусная деформация» - носочная часть стопы стремиться вниз, пятка назад и вверх; «варусная деформация» - наружный край стопы стремиться опуститься вниз.

Профилактикой возникновения подобных деформаций является специализированная ЛФК культей. Начать упражнения желательно после полного заживления рубца культи, но возможно и ранее по решению врача ЛПУ, знающего особенности заживления послеоперационного рубца и общее состояние пациента.

а) В случае ампутационной культи на уровне бедра:

цель ЛФК – повысить тонус мышц разгибателей бедра и группы приводящих мышц бедра (сделать сильнее, чем их антагонисты).

методика: в положении сидя или стоя с опорой на спину

- упражнение с полотенцем: широкое полотенце подложить под заднюю поверхность культи, концы полотенца пропустить вперед и взять их руками. Таким образом будут работать две противодействующие силы – руки за полотенце тянут культю вперед, культя же, напрягая свою заднюю группу мышц, будет тянуть полотенце назад. Со временем, задняя группа мышц бедра, набрав достаточную силу, станет успешно уводить культю назад, ликвидируя сгибательную контрактуру в тазобедренном суставе.

- аналогичное по исполнению упражнение проводится для повышения тонуса внутренней группы мышц бедра: полотенце широким охватом лежит на внутренней поверхности культи бедра, концы полотенца закреплены на ручке двери (спинке кровати, стояке отопления, руках помощника и т.д.). Попытка прижать полотенце к противоположной ноге приведет к напряжению внутренней группы мышц бедра. Систематические упражнения приведут к укреплению этих мышц и сильная внутренняя группа мышц бедра со временем нивелирует чрезмерную отводящую установку культи.

Вместо полотенца можно использовать любые другие приспособления с учетом того, что «полотенце» не должно превратиться в перетягивающий жгут. Чем большую поверхность культи для создания рычага захватит «полотенце», тем лучше.

Упражнения по тонизированию задней и внутренней групп мышц бедра должны производиться без критической перегрузки мышечного аппарата и по общему самочувствию пациента, с нарастающей нагрузкой:

Начать с 3-х минут на заднюю группу мышц и 1-ой минуты на внутреннюю по 2-3 раза в день. Затем изо дня в день увеличивать нагрузку до 10 минут на заднюю и 2-3-х минут на внутреннюю группы до 7-10 раз в день.

Как Вы заметили, время нагрузки на заднюю и внутреннюю группы отличаются по продолжительности и интенсивности. Связано это с тем, что проблемной в плане протезирования становиться как правило сгибательная контрактура бедра. При построении схемы будущего протеза протезист, в зависимости от выраженности поясничного лордоза и уровня активности пациента, не зависимо от наличия или отсутствия сгибательной контрактуры, вынесет нижний отдел культеприемной гильзы на 3-7 градусов вперед. Если у пациента есть сгибательная контрактура, то к этим 3-7 градусам протезист добавит еще и величину в градусах сгибания бедра. И тогда, соответственно, ничего хорошего в плане косметичности будущего протеза ждать не придется.

Чрезмерная отводящая установка бедра также играет нежелательную роль, но в гораздо меньшей степени, чем сгибательная контрактура.

- помимо упражнений по профилактике контрактур тазобедренного сустава, необходимо периодически совершать маховые движения культей вперед-назад (максимально возможной амплитуды) и внутрь - наружу (амплитуда маховых движений в естественном диапазоне) с целью профилактики застойных явлений в тазобедренном суставе.

б) В случае ампутационной культи на уровне голени:

Сгибательная установка в коленном суставе (голень не может полностью разогнуться в колене) наблюдается гораздо реже, чем сгибательно-отводящие установки в тазобедренном суставе. Но если сгибательная установка колена возникнет и перерастет со временем в запущенную сгибательную контрактуру определенного градуса, вызовет она при протезировании проблемы следующего плана: протезист при построении схемы протеза вынужден будет увести нижнюю часть культеприемника назад на величину определяемого градуса контрактуры. Чем более градус контрактуры, тем менее функциональным окажется рычаг голени и тем более пострадает косметичность протеза.

Зачастую за небольшую сгибательную установку коленного сустава ошибочно принимается нормальное анатомическое направление назад коротких и чрезмерно коротких культей голени. Но это не исключает возможности развития действительных сгибательных установок у коротких культей голени.

Для профилактики сгибательной контрактуры колена, как правило, достаточно следить за возможностью полного выпрямления голени в коленном суставе и поддерживать это состояние периодическими маховыми движениями.

Если же пациент отмечает тенденцию к формированию сгибательной установки в колене, следует немедленно начать упражнения по тонизированию передней группы мышц.

цель ЛФК – повысить тонус мышц разгибателей голени (сделать сильнее, чем их антагонисты — сгибатели).

методика: в положении сидя или лежа

- упражнение с полотенцем: полотенце лежит на передней поверхности культи голени, руки пациента держат края полотенца и тянут его назад к ягодицам, стараясь согнуть колено. Голень препятствует этому напряжением своей передней группы мышц.

Упражнения производятся с нарастающей изо дня в день продолжительностью и частотой: начать с 2-3-х минут 2-3 раза в день, довести до 7-10 минут 5-10 раз в день.

Также важно при этом контролировать свободу полного сгибания колена.

В запущенных случаях сформировавшихся контрактур коленного сустава приходится прибегать к методикам редрессации (механическая силовая разработка), которые не всегда являются успешными.

в) В случае ампутационной культи на уровне стопы (резецирована часть стопы):

Эквино-варусная деформация стопы возникает в виду особенностей анатомического строения стопы, потери определенных мышечно-сухожильных рычагов ее переднего отдела. Ситуацию осложняет запоздалое протезирование. Грубая деформация может возникнуть буквально за несколько месяцев после ампутации.

«Эквинус» - тяге Ахиллова сухожилия более не противодействует рычаг (отсутствует передний отдел стопы с некогда прикрепленными к нему мышцами). Передний отдел культи опускается, пятка уходит назад и вверх.

«Варус» стопы – снижается адекватное противодействие тонусу мышц супинаторов.

Наружный край культи уходит вниз, а внутренний соответственно наверх.

Чем большая часть стопы усечена, тем больше вероятность возникновения эквино-варуса.

Основную проблему реабилитации пациента представляет эквинусная составляющая деформации, так как смещенный назад и вверх пяточный отдел лишает человека опорности культи.

Лучшая попытка профилактики эквино-варусной деформации – как можно раньше начать ходить на вкладном башмачке или протезе по типу «свободная лодыжка», что обеспечит достаточную естественную амплитуду движений в голеностопном суставе. В зависимости от травматичности ампутации может применяться протез с частичной опорой на участки голени.

В ситуации запоздалого протезирования единственное, что может сделать пациент по предотвращению возникновения эквино-варусной деформации – пытаться ходить с костылями на пятке и тонизировать переднюю и наружную группы мышц голени. К сожалению, иногда случаи гранулирующих ран пяточного отдела культи и области рубца препятствуют своевременной реабилитации.

цель ЛФК – повысить тонус передней и наружной групп мышц голени

методика: в положении лежа, сидя или стоя.

- поднимать «виртуальный носок» стопы вверх к голове; поднимать наружный край стопы вверх.

Продолжительность и частота упражнений не лимитированы. Сохраняется принцип постепенности возрастания нагрузки.

Бывают случаи, когда ни использование протезно-ортопедических изделий, ни профилактические упражнения не страхуют от развития эквино-варусной деформации (настолько сильна тяга Ахиллова сухожилия). В таком случае приходиться делать достаточно своеобразный протез, цель которого разгрузить ставшей не опорной стопу, а опору распределить на вышележащие участки голени. Пациентам, выдвигающим особые требования к косметичности и функциональности протеза, может быть предложена реампутация на уровне голени с транспозицией пятки и формированием культи по Пирогову.

Таким образом, борьба с природной компенсаторной реакцией организма, проявлением которой станут сгибательные установки коленного, сгибательные и отводящие установки тазобедренного суставов, является обязательной и на 100% успешной в случае своевременного протезирования и применения профилактических упражнений.

Борьба с эквино-варусной деформацией стопы в ряде случаев может оказаться безуспешной, но это не означает, что проводить ее бесполезно.

Специализированные силовые упражнения для мышц спины.

Недостаточная сила мышечного корсета туловища пациента приводит к проявлениям гиперлордозирования (чрезмерный прогиб вперед) поясничного отдела позвоночника.

Данное явление зачастую наблюдается у физически слабо подготовленных пациентов при односторонней ампутации бедра или вычленении в тазобедренном суставе, а особенно при двухсторонней ампутации бедер в ходе практического обучения ходьбе на протезах.

цель ЛФК – повысить тонус мышц спины

методика:

Подтягивание на турнике;

Отжимание на руках от брусьев

в домашних условиях может выглядеть как отжимание на руках от спинок стульев, поставленных по бокам, с помощью сохраненной ноги (если односторонняя ампутация бедра).

При двухсторонней ампутации бедер методика отжимания от брусьев приемлема для физически сильного пациента или необходима помощь стороннего лица;

Отжимание на руках от пола

с опорой на сохраненную ногу (если односторонняя ампутация бедра). В случае двухсторонней ампутации бедер концевой опорой «ног» могут служить культи при условии максимального смягчения давления на них (например, на кровати).

Степень и продолжительность нагрузок ограничены состоянием здоровья пациента, либо противопоказаны по заключению врача ЛПУ.

В ходе обучения ходьбе на протезе (протезах) бедра рекомендуется периодическое растягивание поясничного отдела позвоночника – «висеть» на турнике и шведской стенке в расслабленном состоянии по 5-10 секунд за сеанс.

< Назад