Человек и протез 2 часть.

При протезировании инвалидов с анатомическими дефектами нижних конечностей необходимо учитывать уровень их двигательной активности. Уровень потенциальной двигательной активности инвалида следует расценивать как: низкий, сниженный, средний, высокий и очень высокий.
Уровень двигательной активности низкий: В данную группу входят инвалиды, передвигающиеся с посторонней помощью на короткие расстояния в пределах помещения, квартиры, вокруг дома с небольшой частотой и продолжительностью по времени. Наиболее сложными, труднопреодолимыми препятствиями для них являются лестничные марши, пороги, площадки с переменными уровнями. Большинство инвалидов этой группы составляют лица старческого возраста с ослабленным здоровьем, страдающие соматическими заболеваниями, нуждающиеся в домашнем уходе, ортопедическом обеспечении или медицинском наблюдении в специализированных учреждениях. Причинами снижения продолжительности и частоты пользования протезами, ортезами и другими ТСР также могут быть трудности самостоятельного надевания и пользования ими, недостаточный контроль обучающего, ухаживающего персонала, а также использование модулей, специально не предназначенных для таких пациентов, а также модулей без дополнительных функциональных возможностей.
Уровень двигательной активности сниженный: В этой группе объединены инвалиды, имеющие сниженный уровень двигательной активности. Инвалиды этой группы передвигаются с помощью костылей или трости, без посторонней помощи, по ровной поверхности около 1 км в сутки. Динамика повышения двигательной активности в результате адекватного использования ТСР отражается переходом их на более высокие уровни с расширенными двигательными возможностями. В этой группе в соответствии с медико-социальным подходом к назначению протезно-ортопедических изделий выделены следующие подгруппы:
- инвалиды работающие;
- инвалиды, имеющие на иждивении несовершеннолетних детей;
- инвалиды, проживающие в сельской местности;
- инвалиды, нуждающиеся в сложном и атипичном протезировании.
Инвалиды, относящиеся к хотя бы одной из вышеперечисленных подгрупп и имеющие мотивацию на достижение положительного реабилитационного эффекта, относятся в смежную группу с вышестоящей двигательной активностью. Для поддержания и стимуляции мотивации у этих инвалидов при протезно-ортопедическом обеспечении показаны отечественные и зарубежные модули, рекомендованные к применению для соседней группы с вышестоящей двигательной активностью.
Уровень двигательной активности средний: Группа характеризуется средним уровнем двигательной активности. Инвалиды не зависят от посторонней помощи, активно передвигаются без дополнительной опоры по ровной поверхности более 1 км в сутки, многие из них сохраняют работоспособность, выполняют работу с умеренными физическими нагрузками. Так же как и в предыдущей группе, здесь в соответствии с медико-социальным подходом к назначению протезно-ортопедических изделий выделены следующие подгруппы:
- инвалиды работающие;
- инвалиды, имеющие на иждивении несовершеннолетних детей;
- инвалиды, проживающие в сельской местности;
- инвалиды, нуждающиеся в сложном и атипичном протезировании.
И в этой группе инвалиды, относящиеся к хотя бы одной из вышеперечисленных подгрупп и имеющие мотивацию на достижение положительного реабилитационного эффекта, относятся в смежную группу с вышестоящей двигательной активностью. Для поддержания и стимуляции мотивации у этих инвалидов при протезно-ортопедическом обеспечении показаны отечественные и зарубежные модули, рекомендованные к применению для соседней группы с вышестоящей двигательной активностью.
Уровень двигательной активности высокий: Инвалиды, имеющие высокий уровень двигательной активности. Инвалиды этой группы активно передвигаются без дополнительной опоры по пересеченной местности. Большинство из них работоспособны, могут выполнять работу, связанную с физическими нагрузками, продолжительной ходьбой.
Уровень двигательной активности очень высокий: Группа инвалидов, имеющая очень высокий уровень двигательной активности, активно занимается спортом. Инвалидов этой группы отличает высокая работоспособность, большинство из них занимаются работой, связанной с физическим трудом. Контингент этой группы составляют в основном лица молодого возраста с высокими двигательными возможностями, для которых двигательные нагрузки являются привычными ввиду тренированности. Присоединение к этой группе спортсменов-инвалидов-колясочников имеет столько же оснований, насколько их потребности реализуются наличием спортивных кресел-колясок, других видов ТСР, соответствующих очень высокой двигательной активности. Однако потребность в посторонней помощи и устойчивая зависимость от нее при перемещениях с преодолением препятствий является основным критерием, характеризующим двигательные возможности инвалидов, пользующихся креслом-коляской. Кроме того, инвалиды этой группы нуждаются в специальных приспособлениях, спортивном инвентаре для поддержания физической формы, участия в спортивных соревнованиях. Разработка и использование специальных конструкций протезов, ортезов, других ТСР могут положительно повлиять не только на спортивные результаты инвалидов-спортсменов, но и повысить их реабилитационный потенциал, улучшить их социальный статус, способствовать привлечению молодежи к активному образу жизни.
Показанием к протезированию нижних конечностей является восстановление способности к передвижению.
Протезы стопы различных модификаций (протез стопы; протезы стопы детские) рекомендуются при культе стопы по Гаранжо; культе стопы по Шарпу, Лисфранку, Шопару; культе стопы после продольных ампутаций.
Протезы голени различных модификаций (по Пирогову; протезы голени; детские; модульного типа; модульного типа детские; с силиконовым чехлом; лечебно-тренировочные; атипичный) рекомендуются при культе голени по Пирогову или по Сайму; культе голени после вычленения в голеностопном суставе; культе голени короткой; культе голени в нижней, средней, верхней трети; атипичной культе голени.
Протезы бедра различных модификаций (протез бедра; модульного типа; с силиконовым чехлом; лечебно-тренировочные; атипичный) рекомендуются при культе бедра после вычленения в коленном суставе; культе бедра по Гритти или по Гритти-Шимановскому; культе бедра в нижней, средней и верхней трети; культе бедра короткой.
Протезы нижней конечности после вычленения в тазобедренном суставе, после резекции таза различных модификаций (модульного типа; атипичный) рекомендуются при культе после вычленения в тазобедренном суставе; культе после вычленения в тазобедренном суставе с обширным рубцовым-язвенным поражением; культе после межподвздошно-брюшной ампутации; культе после гемипельвэктомии.
Протезы на недоразвитую конечность различных модификаций рекомендуются при недоразвитии нижней конечности.

Тем кто протезируется впервые!

Подготовка к протезированию, это важнейший этап, от которого напрямую зависит успешное протезирование и последующая качественная реабилитация.

Необходимо максимально избавится от контрактуры, уменьшить объем культи и сформировать ее.

Когда человек начинает пользоваться протезом, если культю не готовили, она очень сильно теряет в объеме.

Сейчас представьте, что вам сделали первый протез с вакуумным креплением, наиболее распространенным на данный момент. Через небольшой период времени, культя сильно похудеет и вакуум держать не будет и следовательно протезом пользоваться будет проблематично или просто невозможно. 

Предпринимаемые меры для подготовки к протезированию:

1. массаж рубца культи;

2. дозированная компрессия культи (оптимально – ношение силиконового чехла; хуже – ношение текстильного компрессионного чехла, в крайнем случае – эластичное бинтование культи);

3. специализированная ЛФК культей;

4. специализированные силовые упражнения для мышц спины.

Массаж рубца культи

производится 3-4 раза в день, продолжительность сеанса 5-7 минут. Методика:

а. «Поглаживание» - легкими гладящими движениями ладоней «продвинуть» лимфу (жидкость) со всей поверхности культи в направление от нижнего (дистального) отдела культи к верхнему (проксимальному) в район расположения паховых лимфоузлов (культя бедра) или лимфоузлов подколенной ямки (культя голени и стопы) – в два захода общей продолжительностью 7-10 секунд;

б. «Растирание» - ладошкой осторожно растереть область рубца на торце культи до легкого потепления тканей – продолжительностью около 10 секунд;

- повторить «Поглаживание»;

в. «Разминание» - пальцами рук осторожно разминать рубец, стараясь освободить его от сращения с глубжележащими тканями. Приемы разминания – импровизация пациентом при проведение самомассажа. После каждого приема разминания (в среднем по 30 секунд каждый) обязательно «Поглаживание».

Общая продолжительность разминания порядка 5 минут.

В финале повторить «Растирание».

Еще раз «Поглаживание»;

г. «Вибрация» - расслабляющее легкое похлопывание, покачивание мягких тканей в области нижнего отдела культи. По продолжительности 5-10 секунд.

В завершении - «Поглаживание».

Попытки позитивного формирования рубца спустя год после ампутации, как правило, безрезультативны.

Дозированная компрессия культи

Дозированная компрессия уменьшает отечность, снижает инфильтративные изменения мягких тканей, способствует приведению культи как минимум к исходной умеренно-конической форме. Как максимум будет способствовать развитию адаптационной компрессионной атрофии культи (имитация сжимающего воздействия приемной гильзы будущего протеза), позволит снизить вероятность быстрого «похудания» культи в первичном протезе. В редких случаях могут определяться противопоказания к дозированной компрессии культи (выраженные нарушения артериального кровообращения, тяжелые формы сахарного диабета, некомпенсированная сердечная недостаточность и т.д.). Решение о возможности применения компрессии, как вида подготовки к протезированию, принимает врач ЛПУ. Уровень компрессии (практически – размер чехла) должен подбирать только протезист и только при разрешении врача ЛПУ.

а. Ношение силиконового чехла

3 действия:

- умеренное равномерное компрессионное воздействие на мягкие ткани культи;

- химическая составляющая – силикон, контактируя с келоидным рубцом торца (а также рубцами других участков) культи, делает его «сформированным», то есть свободным от сращения с подлежащими мягкими тканями, эластичным и менее болезненным;

- дозированная атрофия функции потовых желез культи.

б. Ношение текстильного компрессионного чехла

одно действие - умеренное равномерное компрессионное воздействие на мягкие

ткани культи.

Сейчас на рынке представлен трикотаж различных фирм. Очень распространены Российские производители, которые изготавливают продукцию по низким ценам. Среди таких фирм стоит назвать компанию ООО «ЛПП-Фарм», ООО «Интертекстиль корп.», ООО «Валенто» и ОАО «Тонус». Среди иностранных производителей зарекомендовали себя фирмы из Германии (Medi Bayreuth GmbH&Co.KG, Ofa Bamberg GmbH, Hartmann Group), Италии (Relaxsan, Solidea, CIZETA Medicali S.p.A.), Швейцарии (Salzmann AG, Sigvaris) и другие.

в. Эластичное бинтование культи

одно действие - неравномерно распределенное компрессионное воздействие на мягкие

ткани культи.

Недостатки эластичного бинтования: необходимость индивидуального подбора нужной степени сжатия культи бинтом и последующее осуществление постоянного контроля чувствительности культи. Строжайший запрет на применение методики во время сна пациента. Необходимость периодического контроля эффективности компрессии протезистом и соблюдения правил бинтования пациентом. Индивидуальное определение срока окончания бинтования.

Эластичное бинтование применяется в случае невозможности использования по каким либо причинам силиконового или текстильного компрессионного чехла (финансовые причины, возможная аллергическая реакция на силикон и т.д.).

Эластичный тканевой бинт продается в аптеках (в практике чаще всего используется для компрессии варикозных вен на ногах). Чтобы не ошибиться в выборе размера бинта, рекомендуется брать самый широкий и самый длинный бинт.

Техника бинтования:

Повязка накладывается по смешанным принципам «возвращающейся» и «колосовидной» повязки с оттяжкой мягких тканей культи в направлении вниз.

Показанием к началу применения любого из трех перечисленных видов дозированной компрессии является полное заживление послеоперационного рубца и сопутствующих повреждений культи. Присутствие на культе малейших повреждений кожи, незаживших ранок – противопоказание для использования компрессии, в виду того, что сдавление культи осуществляется хоть и на физиологическом уровне, но, тем не менее, снижает приток крови к тканям, а следовательно замедляет заживление ран. В случае использования силиконового чехла возникает второй момент – обильное потоотделение культи внутри чехла будет раздражать незажившие ранки, что недопустимо.

Продолжительность: ношение силиконового или текстильного компрессионного чехла осуществляется до момента постановки пациента на протез и может, при необходимости, по указанию протезиста продолжаться в ходе пользования протезом. Продолжительность применения эластичного бинтования определяется протезистом индивидуально по результатам эффективности для каждого пациента.

Силиконовый, текстильный чехол или эластичное бинтование применяются ежедневно. Чехол или повязка находятся на культе весь день, снимаются на период ночного сна. Если пациент спит днем, эластичный бинт на это время снимается. Недопустимо применение эластичного бинта во время бессознательного состояния пациента (каким например является сон), во избежание перекрута бинта. С силиконовым чехлом ситуация проще – забыв снять его на ночь по каким то причинам, пациент проспит с ним без ощутимых последствий, единственно – культя не получит свою порцию ночного отдыха.

Силиконовый чехол нуждается в ежедневной гигиенической обработке. После окончания использования (вероятно перед сном) его следует вымыть детским мылом или любым мылом, не содержащим раздражающих химических компонентов. Чехол сушится в течение ночи естественным образом с помощью специальной подвески (входит в комплект чехла ОТТО БОКК) вдали от отопительных приборов.

Текстильный чехол и эластичный бинт подлежат обычной стирке.

Специализированная ЛФК культей

После потери сегмента конечности у человека наблюдается своеобразная реакция мышц: тонус мышц-сгибателей культи и мышц отводящих культю (ампутация бедра) начинает доминировать над тонусом мышц-разгибателей и мышц приводящих культю. Цель данной компенсаторной реакции природы – создать большую площадь опоры на сохранившийся сегмент конечности (на случай падения, опоры согнутым коленом, ползания на ягодицах). В результате, в ближайшее время после ампутации возникают так называемые сгибательные и отводящие (в случае культи бедра) установки в крупных суставах конечностей. Объективно это представлено «уведением» нижнего отдела культи бедра вперед и наружу, культи голени назад («подгибание под себя»). В случае ампутации части стопы, со временем может сформироваться своеобразная деформация в области голеностопного сустава, представленная в основном двумя компонентами: «эквинусная деформация» - носочная часть стопы стремиться вниз, пятка назад и вверх; «варусная деформация» - наружный край стопы стремиться опуститься вниз.

Профилактикой возникновения подобных деформаций является специализированная ЛФК культей. Начать упражнения желательно после полного заживления рубца культи, но возможно и ранее по решению врача ЛПУ, знающего особенности заживления послеоперационного рубца и общее состояние пациента.

а) В случае ампутационной культи на уровне бедра:

цель ЛФК – повысить тонус мышц разгибателей бедра и группы приводящих мышц бедра (сделать сильнее, чем их антагонисты).

методика: в положении сидя или стоя с опорой на спину

- упражнение с полотенцем: широкое полотенце подложить под заднюю поверхность культи, концы полотенца пропустить вперед и взять их руками. Таким образом будут работать две противодействующие силы – руки за полотенце тянут культю вперед, культя же, напрягая свою заднюю группу мышц, будет тянуть полотенце назад. Со временем, задняя группа мышц бедра, набрав достаточную силу, станет успешно уводить культю назад, ликвидируя сгибательную контрактуру в тазобедренном суставе.

- аналогичное по исполнению упражнение проводится для повышения тонуса внутренней группы мышц бедра: полотенце широким охватом лежит на внутренней поверхности культи бедра, концы полотенца закреплены на ручке двери (спинке кровати, стояке отопления, руках помощника и т.д.). Попытка прижать полотенце к противоположной ноге приведет к напряжению внутренней группы мышц бедра. Систематические упражнения приведут к укреплению этих мышц и сильная внутренняя группа мышц бедра со временем нивелирует чрезмерную отводящую установку культи.

Вместо полотенца можно использовать любые другие приспособления с учетом того, что «полотенце» не должно превратиться в перетягивающий жгут. Чем большую поверхность культи для создания рычага захватит «полотенце», тем лучше.

Упражнения по тонизированию задней и внутренней групп мышц бедра должны производиться без критической перегрузки мышечного аппарата и по общему самочувствию пациента, с нарастающей нагрузкой:

Начать с 3-х минут на заднюю группу мышц и 1-ой минуты на внутреннюю по 2-3 раза в день. Затем изо дня в день увеличивать нагрузку до 10 минут на заднюю и 2-3-х минут на внутреннюю группы до 7-10 раз в день.

Как Вы заметили, время нагрузки на заднюю и внутреннюю группы отличаются по продолжительности и интенсивности. Связано это с тем, что проблемной в плане протезирования становиться как правило сгибательная контрактура бедра. При построении схемы будущего протеза протезист, в зависимости от выраженности поясничного лордоза и уровня активности пациента, не зависимо от наличия или отсутствия сгибательной контрактуры, вынесет нижний отдел культеприемной гильзы на 3-7 градусов вперед. Если у пациента есть сгибательная контрактура, то к этим 3-7 градусам протезист добавит еще и величину в градусах сгибания бедра. И тогда, соответственно, ничего хорошего в плане косметичности будущего протеза ждать не придется.

Чрезмерная отводящая установка бедра также играет нежелательную роль, но в гораздо меньшей степени, чем сгибательная контрактура.

- помимо упражнений по профилактике контрактур тазобедренного сустава, необходимо периодически совершать маховые движения культей вперед-назад (максимально возможной амплитуды) и внутрь - наружу (амплитуда маховых движений в естественном диапазоне) с целью профилактики застойных явлений в тазобедренном суставе.

б) В случае ампутационной культи на уровне голени:

Сгибательная установка в коленном суставе (голень не может полностью разогнуться в колене) наблюдается гораздо реже, чем сгибательно-отводящие установки в тазобедренном суставе. Но если сгибательная установка колена возникнет и перерастет со временем в запущенную сгибательную контрактуру определенного градуса, вызовет она при протезировании проблемы следующего плана: протезист при построении схемы протеза вынужден будет увести нижнюю часть культеприемника назад на величину определяемого градуса контрактуры. Чем более градус контрактуры, тем менее функциональным окажется рычаг голени и тем более пострадает косметичность протеза.

Зачастую за небольшую сгибательную установку коленного сустава ошибочно принимается нормальное анатомическое направление назад коротких и чрезмерно коротких культей голени. Но это не исключает возможности развития действительных сгибательных установок у коротких культей голени.

Для профилактики сгибательной контрактуры колена, как правило, достаточно следить за возможностью полного выпрямления голени в коленном суставе и поддерживать это состояние периодическими маховыми движениями.

Если же пациент отмечает тенденцию к формированию сгибательной установки в колене, следует немедленно начать упражнения по тонизированию передней группы мышц.

цель ЛФК – повысить тонус мышц разгибателей голени (сделать сильнее, чем их антагонисты — сгибатели).

методика: в положении сидя или лежа

- упражнение с полотенцем: полотенце лежит на передней поверхности культи голени, руки пациента держат края полотенца и тянут его назад к ягодицам, стараясь согнуть колено. Голень препятствует этому напряжением своей передней группы мышц.

Упражнения производятся с нарастающей изо дня в день продолжительностью и частотой: начать с 2-3-х минут 2-3 раза в день, довести до 7-10 минут 5-10 раз в день.

Также важно при этом контролировать свободу полного сгибания колена.

В запущенных случаях сформировавшихся контрактур коленного сустава приходится прибегать к методикам редрессации (механическая силовая разработка), которые не всегда являются успешными.

в) В случае ампутационной культи на уровне стопы (резецирована часть стопы):

Эквино-варусная деформация стопы возникает в виду особенностей анатомического строения стопы, потери определенных мышечно-сухожильных рычагов ее переднего отдела. Ситуацию осложняет запоздалое протезирование. Грубая деформация может возникнуть буквально за несколько месяцев после ампутации.

«Эквинус» - тяге Ахиллова сухожилия более не противодействует рычаг (отсутствует передний отдел стопы с некогда прикрепленными к нему мышцами). Передний отдел культи опускается, пятка уходит назад и вверх.

«Варус» стопы – снижается адекватное противодействие тонусу мышц супинаторов.

Наружный край культи уходит вниз, а внутренний соответственно наверх.

Чем большая часть стопы усечена, тем больше вероятность возникновения эквино-варуса.

Основную проблему реабилитации пациента представляет эквинусная составляющая деформации, так как смещенный назад и вверх пяточный отдел лишает человека опорности культи.

Лучшая попытка профилактики эквино-варусной деформации – как можно раньше начать ходить на вкладном башмачке или протезе по типу «свободная лодыжка», что обеспечит достаточную естественную амплитуду движений в голеностопном суставе. В зависимости от травматичности ампутации может применяться протез с частичной опорой на участки голени.

В ситуации запоздалого протезирования единственное, что может сделать пациент по предотвращению возникновения эквино-варусной деформации – пытаться ходить с костылями на пятке и тонизировать переднюю и наружную группы мышц голени. К сожалению, иногда случаи гранулирующих ран пяточного отдела культи и области рубца препятствуют своевременной реабилитации.

цель ЛФК – повысить тонус передней и наружной групп мышц голени

методика: в положении лежа, сидя или стоя.

- поднимать «виртуальный носок» стопы вверх к голове; поднимать наружный край стопы вверх.

Продолжительность и частота упражнений не лимитированы. Сохраняется принцип постепенности возрастания нагрузки.

Бывают случаи, когда ни использование протезно-ортопедических изделий, ни профилактические упражнения не страхуют от развития эквино-варусной деформации (настолько сильна тяга Ахиллова сухожилия). В таком случае приходиться делать достаточно своеобразный протез, цель которого разгрузить ставшей не опорной стопу, а опору распределить на вышележащие участки голени. Пациентам, выдвигающим особые требования к косметичности и функциональности протеза, может быть предложена реампутация на уровне голени с транспозицией пятки и формированием культи по Пирогову.

Таким образом, борьба с природной компенсаторной реакцией организма, проявлением которой станут сгибательные установки коленного, сгибательные и отводящие установки тазобедренного суставов, является обязательной и на 100% успешной в случае своевременного протезирования и применения профилактических упражнений.

Борьба с эквино-варусной деформацией стопы в ряде случаев может оказаться безуспешной, но это не означает, что проводить ее бесполезно.

Специализированные силовые упражнения для мышц спины.

Недостаточная сила мышечного корсета туловища пациента приводит к проявлениям гиперлордозирования (чрезмерный прогиб вперед) поясничного отдела позвоночника.

Данное явление зачастую наблюдается у физически слабо подготовленных пациентов при односторонней ампутации бедра или вычленении в тазобедренном суставе, а особенно при двухсторонней ампутации бедер в ходе практического обучения ходьбе на протезах.

цель ЛФК – повысить тонус мышц спины

методика:

Подтягивание на турнике;

Отжимание на руках от брусьев

в домашних условиях может выглядеть как отжимание на руках от спинок стульев, поставленных по бокам, с помощью сохраненной ноги (если односторонняя ампутация бедра).

При двухсторонней ампутации бедер методика отжимания от брусьев приемлема для физически сильного пациента или необходима помощь стороннего лица;

Отжимание на руках от пола

с опорой на сохраненную ногу (если односторонняя ампутация бедра). В случае двухсторонней ампутации бедер концевой опорой «ног» могут служить культи при условии максимального смягчения давления на них (например, на кровати).

Степень и продолжительность нагрузок ограничены состоянием здоровья пациента, либо противопоказаны по заключению врача ЛПУ.

В ходе обучения ходьбе на протезе (протезах) бедра рекомендуется периодическое растягивание поясничного отдела позвоночника – «висеть» на турнике и шведской стенке в расслабленном состоянии по 5-10 секунд за сеанс.

< Назад

Уход за культёй.

Чтобы сохранить работоспособность культи и предотвратить ее отек, необходимо уделять внимание гигиеническим мероприятиям как для культи, так и для протеза. Пациент должен учиться этому с самого начала. Для инвалида уход за культей должен быть такой же привычной процедурой, как чистка зубов. Кожа культи целый день находится в гильзе протеза без доступа воздуха и без возможности поту испариться или стечь. Неудивительно поэтому, что кожа культи сильно подвержена инфекционным осложнениям и аллергическим реакциям и, кроме того, у нее может появиться дурной запах. Инвалид должен заботиться о том, чтобы ежедневно мыть культю теплой водой и неедким мылом. Более того, нельзя забывать о стопе здоровой ноги! Рекомендуется применять мягкое дезинфицирующее средство, которое используется в больничной гигиене для мытья рук. Много воды и мало мыла лучше, чем наоборот. Необходимо много мыльной пены, которой следует при помощи салфетки нежно массировать расположенные сзади складки кожи. Остатки мыла необходимо смыть большим количеством воды. В заключение кожу следует хорошо высушить.
Мыть культю лучше всего вечером перед сном, чтобы кожа могла за ночь высохнуть. Мытье и ванны утром не рекомендуются, так как влажная кожа разбухает и легче натирается, культю трудно вставить в гильзу. После мытья кожу можно обработать каким-либо мягким средством. Места прежних ран, рубцы и трансплантаты кожи необходимо обтирать легкими кремами на основе ланолина и глицерина. Вазелин для этого подходит меньше. Культю следует предохранять от прямого солнечного облучения. От загара лучше отказаться. Особую осторожность необходимо соблюдать пациентам со светло-рыжими волосами. Внутренняя поверхность протеза также требует ежедневного ухода и мытья теплой водой с мылом. В заключение гильзу необходимо высушить. На это нужно несколько часов. Для такой процедуры также лучше подходят вечерние часы.
Если инвалид носит один или несколько чулок на культе, их необходимо
ежедневно менять и стирать до того, как высохнет пот. 

Общие кожные заболевания.
Определенные кожные заболевания особенно часто поражают кожу культи. К ним относятся обыкновенные угри, себорейный дерматит, фолликулит, экзема, псориаз и красный плоский лишай. Если лечение проводит дерматолог, то необходимо постоянно проверять, не способствуют ли недостаточно хорошо подобранная гильза и неудовлетворительная гигиена распространению заболевания на кожу культи.

Грибковые поражения.
Грибковое заболевание кожи культи часто трудно санировать, потому что влажность, мацерация, втянутые складки и плохой местный кровоток представляют отличную питательную почву для грибковой флоры. Для страдающих диабетом неблагоприятное действие оказывает, кроме того, и обмен веществ. Наряду с местным лечением с гигиеническими мероприятиями, мазями-фунгистатиками, пудрами или старой доброй ванной для стоп с раствором перманганата калия необходимо уделять внимание материалу и пригоночным формам чулка и обуви.

Фолликулит и фурункулез.
Фолликулит представляет собой поверхностное бактериальное воспаление волосяного фолликула, вызванное стафилококком. Фурункулез, напротив, — это более распространенное, глубокое и болезненное поражение. Фолликулит всегда начинается с появления многочисленных маленьких зудящих пустул, а фурункул возникает в глубине, сопровождается отеком, болезненностью и покраснением в центре, из которого гной и некротические ткани выходят наружу. Фолликулит обычно не опасен. Он развивается чаще летом, когда тепло, влажность и пот мацерируют кожу и способствуют внедрению бактерий. Причиной часто является недостаточное соблюдение гигиены культи и гильзы протеза. К фурункулезу следует относиться более серьезно. Он может развиться в карбункул и флегмону или даже стать очагом для лимфангиита и сепсиса. Поэтому следует применять антибиотики после пробы на устойчивость к ним микрофлоры. Лечение требует терпения. Поспешное иссечение нарыва не приводит к цели, но оставляет на культе недопустимый рубец. Покой, возвышенное положение, охлаждающие и «вытягивающие» мази по старым народным рецептам здесь вполне уместны.

Потоотделение.
Для многих инвалидов чрезмерное выделение пота представляет большую проблему. Влажная кожа набухает и легко повреждается. На дне гильзы протеза пот может скапливаться, и ее несколько раз в день нужно опорожнять. Это усугубляется неприятным запахом. С первого взгляда нелогично, что кожа в гильзе протеза сильнее потеет. Здесь действительно имеются препятствия для испарения и теплообмена из-за механической нагрузки. Ситуация, однако, не столь проста. Испарение жидкости через кожу — важный естественный механизм регуляции. Для этого необходима определенная открытая поверхность. Кожа нижней конечности составляет примерно 2/9 поверхности всего тела. Если эта часть утрачивается, то остающаяся поверхность должна принять на себя ее функцию. Поэтому инвалиды больше склонны к потению. Кроме того, ходьба на протезе требует больших энергетических затрат. Чрезмерное потение может, однако, быть проявлением нарушения обмена веществ, например гиперфункции щитовидной железы. Необходимо обращать внимание также на различные свойства чулок для культей. Рекомендуется применять медикаменты против чрезмерного потения, как общего, так и местного действия. Обычно речь идет о препаратах атропина, а для местного применения — о жидкостях и мазях на основе хлорида алюминия.

Узлообразование по краю прилегания протеза.
Появление множественных маленьких кожных кист по краю прилегания протеза, часто на фоне коричневой пигментации кожи, также является следстаием чрезмерной хронической нагрузки из-за насосных движений края протеза или внезапного прекращения наружной компрессии.
Узелки могут увеличиваться в размере и прорываться. При этом выделяется мутная жидкость. Несколько узелков могут сливаться друг с другом и образовывать целые полости. Речь идет не об обычном фурункуле. Инфекции как минимум сначала здесь нет. Эти кисты можно лечить консервативно (дерматолог) и/или хирургическим путем. Чтобы избежать рецидивов, следует сначала позаботиться об улучшении укладки культи в протезе.

Аллергический контактный дерматит.
Контактный дерматит является следствием соприкосновения кожи с химическими продуктами, которые либо непосредственно раздражают кожу, либо вызывают опосредованную аллергическую реакцию. Последняя возникает, если аллерген в достаточном количестве и длительное время воздействует на кожу. В культе, кроме того, для кожи создаются очень неблагоприятные условия, связанные с длительным пребыванием в замкнутом пространстве гильзы культи. Спектр продуктов, которые могут вызывать аллергическую реакцию, весьма широк. Многие из них нередко в течение длительного времени переносятся без осложнений и только позднее вызывают контактный дерматит. Перечень продуктов включает среди прочего средства ухода за кожей, ткань чулок, материал гильзы. Для местного лечения аллергических реакций применяют холодные обертывания, противоаллергические средства, а в тяжелых случаях — кортикостероидные кожные мази.
Длительное применение таких мазей приводит, однако, к атрофии кожи, которая на культе нежелательна.

Опухоли
Опухоли кожи культи могут быть доброкачественными и злокачественными. Из доброкачественных опухолей можно назвать гиперкератоз, омозолелость, бородавки и кожные папилломы. Они поддаются консервативному лечению. По-иному обстоит дело с поверхностной бородавчатой гиперплазией. Ее вызывает не вирус, как у бородавок, а недостаточная местная циркуляция в сочетании с отеком подкожной жировой клетчатки. Лечение заключается исключительно в подгонке протеза. Многолетнее раздражение кожи может привести к злокачественному перерождению поражений, и поэтому необходима соответствующая своевременная диагностика. Для полноты картины нужно вспомнить о возможности рецидива опухоли на культе. При этом в меньшей степени поражается кожа, чем кости и мышцы.

Как правильно ухаживать за лайнером.

Как ухаживать за культеприемной гильзой.

Человек и протез.

Фантомные боли после ампутации конечности.

Фантомные боли

Фантомные боли в конечностях - один из наиболее серьезных болевых синдромов. Впервые они были описаны в 1552 году Амбруазом Паре, но до сих пор механизмы, лежащие в их основе, не вполне изучены, а перспективы их быстрого устранения весьма печальны.

Процент ампутантов, страдающих фантомными болями удивительно высок. Одно из наиболее подробных исследований в этой области ( Jensen et al., 1983, 1985) показало, что у 72% ампутантов фантомные боли возникали уже в первые 8 дней после операции, через 6 месяцев они отмечались у 65%, двумя годами позже - у 60%. По данным Krebs et al., 60% ампутантов продолжают жаловаться на боли в фантомной конечности и через 7 лет. Эти данные подтверждаются и другими исследователями (60%: Carlin et al., 1978, 78%:Sherman et al., 1984). Однако с течением времени болевые атаки становятся реже. По материалам серьезного исследования среди ветеранов войны в США, у 85% опрошенных фантомные боли и боли в культе достигают такой силы, что нарушается работоспособность и социальный статус пациента (Sherman et al., 1984).

Не смотря на существование более 40 методов терапии фантомного болевого синдрома (Sherman et al., 1980), только 15% больных полностью избавляются от этого страдания, что, возможно, является следствием не полного понимания механизмов, обуславливающих возникновение фантомных болей.

Безболезненный фантом.

Многие пациенты продолжают ощущать фантомную конечность сразу после ампутации руки или ноги (Simmel, 1956). Фантомная конечность обычно описывается имеющей такую же форму и характеристики, что и настоящая конечность до ампутации. Возникает ощущение, что фантомная конечность занимает такое же положение в пространстве, какое занимала бы реальная, когда пациент идет, садится, ложиться в постель. В начале она ощущается нормальной по размеру и форме, ампутант пытается взять предмет отсутствующей рукой, встает с постели на отсутствующую ногу. Со временем, однако, фантомная конечность меняет форму, может занимать неестественное, вычурное положение в пространстве, становится менее отчетливой, а может и полностью исчезнуть.

Ампутация конечности не является единственным состоянием, при котором возникает фантом. Безболезненный фантом часто описывается больными с локальным блоком чувствительности какой-либо части тела. Что и было описано Simmel (1962) у больных с повреждением спинного мозга, Melzack и Bromage (1973) у больных с повреждением плечевого сплетения. При блоке плечевого сплетения в фантомной руке ощущается сильный зуд, покалывание, больной особенно четко чувствует положение кисти, пальцев в пространстве. Когда же пациент смотрит на настоящую руку, положение которой отлично от фантомной, оба образа немедленно сливаются. При закрытых глазах фантом занимает прежнюю позицию (Melzack и Bromage, 1973, !974). Это наводит на мысль, что существование фантома обусловлено активностью центров коры головного мозга, отвечающих за схему тела. В отсутствие афферентных импульсов, идущих от рецепторов кожи, мышц, суставов (и в отсутствие контроля зрения) восприятие положения в пространстве может существенно отличаться от реального.

Болезненный фантом.

Различие между безболезненным и болезненным фантомом не велико. Некоторые ампутанты имеют очень слабые боли или ощущают их достаточно редко. Другие страдают от болей периодически, от нескольких атак в день до 1 - 2 раз в неделю. Остальные подвержены постоянным болям, варьирующим по интенсивности и качеству. По характеру описываемые боли можно разделить на 3 группы: с преобладанием "каузалгической" (жгучей, палящей), с преобладанием "невралгической" боли (подобной удару электрического тока) и с болью типа "крампи" (сводящей, стискивающей). Они могут начаться непосредственно после ампутации, а иногда возникают недели, месяцы и даже годы спустя. Боль может ощущаться в определенной части фантомной конечности (Lingston,1943). Так, например, больные жалуются, что фантомная кисть сжимается в кулак, пальцы сведены, впиваются в ладонь, от чего кисть устает и болит.

Если боль существует достаточно продолжительное время, другие участки тела сенсибилизируются, и простое прикосновение к ним вызывает спазм и интенсивные боли в фантомной конечности (Croncholm, 1951). Боль, кроме того, часто провоцируется висцеральными импульсами, например, при мочеиспускании и дефекации (Henderson и Smyth, 1948). Даже эмоциональные переживания, стресс могут вызвать усиление болей. При этом оперативные вмешательства, такие как невро-, радикуло-, симпатикотомия и другие, часто безуспешны, и больной может быть подвергнут целому ряду операций без значимого снижения интенсивности болей.

Свойства фантомных болей.

Фантомные боли в конечностях характеризуются 4-мя основными свойствами:

Боль продолжается после заживления поврежденных тканей. У одних пациентов боли преходящие, а у других сохраняются годы и десятилетия (Sunderland, 1978), даже когда первоначальное повреждение полностью заживает. Иногда боль подобна той, которая предшествовала ампутации (Bailey и Moerch, 1941, White и Sweet, 1969). Так, например, больной, повредивший палец щепкой, отскочившей от дерева, а в последствии потерявший руку в результате несчастного случая, жаловался на боль в пальце, точно такую же, как от вонзившейся в прошлом щепки. Так же и больные с ампутированной ногой чувствуют в ней боль от язв, существовавших в реальной ноге до ее оперативного удаления. В течение двух лет после ампутации 45% больных чувствуют боль в одной определенной локализации, а 35% больных - такую же боль, как и накануне ампутации (Jensen et al., 1985).

Триггерные зоны могут распространяться на здоровые участки той же или противоположной стороны тела (Cronholm, 1951). Легкое прикосновение к другой конечности или к голове может спровоцировать приступ ужасной боли в фантомной конечности. Очевидно, что боль в месте, удаленном от культи может вызвать фантомную боль. Например, стенокардия, развившаяся на протяжении 25 лет после ампутации, может провоцировать сильнейшую боль в фантомной конечности при каждой атаке.

Длительное облегчение боли может быть достигнуто снижением соматической импульсации. На этом основаны такие методы лечения, как местное введение анестетиков в чувствительные участки или нервы культи. Эти блокады могут остановить боль на часы, дни, недели, даже навсегда, но, как правило, эффективны только в течение нескольких часов (Livingston, 1943).

Кроме того, длительное облегчение боли может быть обусловлено и усилением сенсорных импульсов. Инъекции гипертонического раствора в соответствующие участки вызывает боль, иррадиирующую в фантомную конечность, длящуюся около десяти минут, с последующим драматическим частичным или полным исчезновением боли на часы, недели или навсегда. Вибрационная стимуляция, электростимуляция мышц культи может также приносить облегчение. Хирургическим путем электроды могут также быть размещены на спинном мозге.

Патогенез фантомных болей и их лечение.

Исторически, поиск механизмов, лежащих в основе фантомных болей, идет от периферии к центральной нервной системе. Самым ранним хирургическим методом лечения было удаление невром, которые формируются на перерезанном нерве и препятствуют нормальной регенерации. Следующий этап - перерезка чувствительных корешков спинного мозга. Оба эти метода оказались мало эффективны, как и прерывание восходящих путей в спинном мозге. Они не только не приносят длительного облегчения, но и нередко приводят к усилению болей, дискомфорту. Умеренно эффективна также симпатикотомия. На прерывании афферентных болевых импульсов базируются и стереотаксические операции на ядрах таламуса. В целом же все хирургические методы лечения фантомных болей признаны сравнительно не эффективными.

Воротная теория боли определила появление таких методов лечения, как стимуляция задних столбов спинного мозга, чрезкожная электронейростимуляция, вибрационная стимуляция культи, что приводит к активации антиноцицептивной системы. Нисходящие антиноцицептивные влияния реализуются на уровне задних рогов спинного мозга (Крыжановский Г.Н. с соавт., 1974), что дает основание предположить спинальный механизм фантомных болей (денервационная гиперчувствительность сегментарного аппарата и ослабление нисходящих антиноцицептивных влияний).

В настоящее время складывается впечатление об этапности фантомного болевого синдрома (Гнездилов А.В., Овечкин А.М.,1995):

Формирование генератора патологически усиленного возбуждения на уровне спинного мозга и нарушением характера восходящих влияний на таламические структуры, что подтверждается эффективностью электронейростимуляции на данном этапе (нормализация ЭЭГ и снижение интенсивности болей).

Формирование генератора патологически усиленного возбуждения на уровне ретикулярной формации, ствола, срединных структур головного мозга. При этом на ЭЭГ отмечается постепенное доминирование быстрой бета-активности в передних и центральных отведениях и десинхронизация альфа-активности. На этой стадии ограничена эффективность применения чрезкожной электронейростимуляции.

Далее в результате в результате взаимодействия ноцицептивных влияний со стороны генератора патологически усиленного возбуждения спинного мозга на таламо-кортикальную систему и активирующих влияний со стороны формирующегося супрасегментарного генератора патологически усиленного возбуждения на корковые структуры через ретикуло-кортикальные связи и таламические образования, по-видимому, формируется патологическая алгическая система, включающая таламические структуры, а также двигательные центры экстрапирамидной системы. На этой стадии на ЭЭГ появляется резонирующий источник быстрой генерализованной активности (20-25 Гц), распространяющейся по всему неокортексу, а также миоклонические двигательные автоматии в культе.

Особенно характерны пароксизмы высокоамплитудных спайковых разрядов на ЭЭГ и миоклонические подергивания в мышцах культи для больных с невралгической болью. В этой группе методом выбора в терапии является применение антиконвульсантов (карбамазепин, дифенин).

Высокоинформативным методом изучения механизмов фантомного болевого синдрома, подтверждающим формирование патологической алгической системы в структурах, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности, является регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). У больных с фантомным болевым синдромом отмечалось снижение порога вызванных потенциалов, увеличение их амплитуды и расширение фокуса максимальной активности в контралатеральной по отношению к перерезанному нерву соматосенсорной коре при стимуляции нервов культи или срединного нерва руки на стороне ампутации по сравнению с аналогичными ССВП, полученными в ответ на раздражение соответствующих нервов здоровой стороны (Кукушкин М.Л., 1995г). Одновременно у этих пациентов были выявлены гиперсинхронные постразряды, следующие за основными компонентами ССВП и признаки эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Представленные данные свидетельствуют, что у больных с фантомным болевым синдромом наблюдается устойчивое повышение возбудимости и реактивности центральных образований мозга, включая кору больших полушарий, отражающие системные патологические изменения в деятельности ноцицептивных структур, связанные с формированием патологической алгической системы, являющейся основой нейрогенных болевых синдромов.

При регистрации ССВП у пациентов, не имеющих фантомных болей, не было выявлено отличий в амплитудно-временных характеристиках компонентов контралатеральных ответов при стимуляции пораженной и здоровой стороны. Вместе с тем, у ампутантов без фантомного болевого синдрома обращает на себя внимание отсутствие различий между ипси- и контралатеральными ССВП (как в пороге возникновения, так и в амплитуде первичных компонентов ответов), которые наблюдаются в норме у здоровых испытуемых, а при нейрогенной боли даже усиливаются. Изменения, отражающие облегчение проведения афферентных сигналов от пораженного нерва в структуры ипсилатерального "здорового" полушария, по всей видимости обусловлены пластическими перестройками, направленными на предотвращение развития патологической алгической системы. Характер пластических изменений в каждом конкретном случае зависит от множества факторов как внутренних (генетически детерминированных - тормозные процессы в ЦНС), так и внешних (таких как стресс, боль и др.).

Известно, что низкочастотная транскраниальная магнитная стимуляция (1 Гц) снижает возбудимость подвергшихся воздействию участков коры головного мозга. Таким образом, учитывая все вышеизложенное, транскраниальная магнитная стимуляция контралатеральных ампутированной конечности заднетеменных участков коры головного мозга может быть предложена к использованию в лечении фантомных болевых синдромов.

Интересны так же общие рекомендации врачей, которые мы приводим ниже, они более понятны и просты:

Удобство и покой. В ряде случаев фантомные боли могут обостриться. К примеру, они куда сильней, если человеку холодно. В этом случае укутайте конечности и держите их в тепле. Ощущение дискомфорта может усилиться и при других обстоятельствах, если, к примеру, ампутированная конечность находится в свободно подвешенном состоянии. Боли могут возникнуть при приеме ванны, даже во время зевания. Вам следует прежде всего выяснить, какие ситуации вызывают обострения, а затем стараться избегать их.

Применяйте повязки. Многие больные утверждают, что чувствуют себя намного лучше, когда ампутированная конечность пребывает у них в фиксированном положении, даже по ночам. Есть несколько способов обеспечить это. Можете носить жесткую гипсовую повязку, надеваемую на конечность; «носок-культю», обеспечивающую сжатие; или же повязку из эластичного бинта, которым обвязывают конечность «восьмеркой». Обратитесь за рекомендацией к своему лечащему врачу или физиотерапевту. (рекомендации по формированию культи содержащие вопросы компрессии культи даны в разделе «Формирование культи…» нашего сайта).

Попробуйте массаж. Облегчить боли может массаж нижней части ампутированной конечности. И предлагает легко и осторожно массировать конечность в течение 5—10 минут дважды в день. Но только делайте это особенно осторожно в области хирургического вмешательства.
Потренируйте конечность. Можно попробовать растирать конечность разными тканями, чтобы она привыкала к разного рода ощущениям. Попробуйте простыни, полотенца, одежду, другие ткани с разнообразной текстурой. Массировать культю надо 5-10 минут в день.

Массаж начинайте от конца культи по направлению снизу вверх. Выполняя эту процедуру, ладонью поглаживайте культю, а перед массажем присыпьте кожу тальком, чтобы не натереть ее.

Приемы массажа:

поглаживание кожи культи пальцами или ладонью,

растирание (сдвигание) кожи и подлежащих тканей круговыми движениями,

разминание мышц - легкое оттягивание и сдавливание их,

поколачивание конечности ладонью или ребром кисти,

вибрация - пальцами обхватите культю и потрясите.

В комплексе массажа, по мнению врача-отопеда Венько А.В. из г. Екатеринбурга особое внимание следует уделять массажу рубца культи:

Массаж рубца культи

производится 3-4 раза в день, продолжительность сеанса 5-7 минут. Методика:

а. «Поглаживание» - легкими гладящими движениями ладоней «продвинуть» лимфу (жидкость) со всей поверхности культи в направление от нижнего (дистального) отдела культи к верхнему (проксимальному) в район расположения паховых лимфоузлов (культя бедра) или лимфоузлов подколенной ямки (культя голени и стопы) – в два захода общей продолжительностью 7-10 секунд;

б. «Растирание» - ладошкой осторожно растереть область рубца на торце культи до легкого потепления тканей – продолжительностью около 10 секунд;

- повторить «Поглаживание»;

в. «Разминание» - пальцами рук осторожно разминать рубец, стараясь освободить его от сращения с глубжележащими тканями. Приемы разминания – импровизация пациентом при проведение самомассажа. После каждого приема разминания (в среднем по 30 секунд каждый) обязательно «Поглаживание».

Общая продолжительность разминания порядка 5 минут.

В финале повторить «Растирание».

Еще раз «Поглаживание»;

г. «Вибрация» - расслабляющее легкое похлопывание, покачивание мягких тканей в области нижнего отдела культи. По продолжительности 5-10 секунд.

В завершении - «Поглаживание».

Напрягите воображение. Техника релаксации поможет вам снять ощущение дискомфорта. Прежде всего, надо лечь в постель или устроиться поудобнее в кресле, затем закрыть глаза. И представить себе тот род деятельности, который до ампутации приносил вам особую радость и удовольствие. К примеру, если у вас ампутирована часть ноги, представьте, что вы едете на велосипеде, крутите педали обеими ногами. Или же представьте, что сидите на берегу озера и болтаете ногами. Если вы потеряли руку, вообразите, что плывете или играете в мяч. Старайтесь двигать здоровой конечностью, повторяя эти движения. И отчетливо представьте, как при этом двигается ампутированная конечность.

Прибегайте к обезболивающим. Чтобы снять навязчивую, но не слишком сильную боль, можно прибегнуть к помощи таких препаратов, как ибупрофен, аспирин или ацетаминофен. Попросите своего врача или фармацевта в аптеке подобрать вам соответствующее средство. Если оно не помогает, а боли усиливаются и требуют все больших доз, сообщите об этом лечащему врачу.

Подумайте о других медикаментах. Пациент должен помнить, что применение любых препаратов возможно только по назначению врача, поскольку любое самолечение может нанести непоправимый вред. Определенные медикаменты, обычно предназначенные для лечения других заболеваний, могут помочь в случае фантомных болей. Часто помогают небольшие дозы трицикличных антидепрессантов (таких, как, к примеру, «Элавил»). Достичь определенного улучшения можно также с помощью мышечного релаксанта под названием «Баклофен» и антиконвульсанта типа «Тегретол». Только предварительно посоветуйтесь с врачом, какое именно средство выбрать.

Проконсультируйтесь у специалиста. Если вы до сих пор не обращались к физиотерапевту, советуем сделать это. Именно физиотерапевт поможет вам восстановиться после операции и порекомендует, как лучше справиться с фантомными болями. Обратитесь к своему лечащему врачу или в местную клинику.

Как павильно бинтовать культи.

Бинтование культей голени и бедра помогает сохранить правильную форму и одновременно  предупреждает появление отёка.  Немецкие специалисты рекомендуют производить бинтование самым тщательным образом:

- накладывать повязку в форме восьмёрки,  бинт (длина 3 метра) должен накладываться на культю под углом;

- повязка должна накладываться плотно, но не причинять боли, снимайте её, если почувствуете боль;

- продолжайте бинтовать культю ежедневно (на ночь повязку снимать) до тех пор, пока культя  не примет постоянную форму и перестанет отекать;

- осматривайте культю после того, как Вы снимите повязку, если  наблюдается покраснение кожи или она начинает чернеть, немедленно обратитесь к врачу;

- крайне важно, чтобы культя была правильной формы и не должно быть отёка в момент  изготовления и подгонки протеза. Отёки прекратятся, когда Вы начнёте носить протез регулярно.

Голень.

Бедро.

Современный взгляд в мире бионических протезов.

Homo bionics - так называют людей с бионическими конечностями.

Эволюция в мире протезов

Один из первых образцов протезов, изготовлявшихся в древнем Египте. Это протез большого пальца ноги, найденный в составе мумии женщины в захоронении в Луксоре и относящийся к 950-710 гг. до нашей эры. Упоминания в индийских текстах о железной ноге относятся в XIV веку до н.э.

В античном мире для протезирования стали использовать более износостойкие материалы - брозну и гипс. Такие искусственные ноги были в ходу около 300 года до нашей эры в Риме.

На рубеже XV-XVI веков увечье не останавливало рыцарей от дальнейшего участия в баталиях. Конструкцию этого немецкого протеза изучали специалисты НАСА при разработке космического скафандра.

Копия "ноги из Капуи", найденной в Италии и относящейся к III веку до н.э. Это самый ранний пример европейского протеза. Оригинал погиб во время бомбежки в ходе Второй мировой войны.

Этот металлический протез, как долго считалась, принадлежал германскому рыцарю Гоцу фон Берлихенгену, который лишился руки в битве при Ландсхуте в 1503 году и заказал своему оружейнику ее копию из металла. Однако известно, что рыцарь потерял правую руку, а этот протез - для левой руки.

Этот протез руки из стали и бронзы мог быть изготовлен между 1840 и 1940 годами - это стандартный протез, которые получали ветераны европейских войн тех времен.

Подобные протезы снабжались съемными вилками и ножами, которые облегчали пребывание за столом.

Этот протез предназначался для работы на заводе. На нем могли устанавливаться четыре молотка различной формы. Считается, что его владелец имел другой протез, надевавшийся после работы.

Безымянный палец и мизинец на этой искусственной руке имеют металлические вставки для усиления, а пальцы приводились в движение веревочкой.

Эта тяжелая дубовая нога была изготовлена для британского моряка с потопленного в ходе Второй мировой войны торгового судна. Моряк был взят в плен, и немецкий корабельный плотник сделал ему этот протез.

К XIX веку в хирургическую практику вошли ампутации с формированием удобной, специально предназначенной для протеза культи. В результате с деревянной ногой (на фото - протез американского производства) можно было даже немного танцевать.

В производстве применялись стальные каркасы, кожаные детали сложной формы.

Британская мастерская по изготовлению протезов. 1918 год.

Современные протезы ног различного качества.

Современные протезы рук.

Резные деревянные дизайнерские протезы, принадлежащие безногой американской актрисе, модели и спортсменке Айми Маллинс (Aimee Mullins). Дизайн Александра Маккуина (Alexander McQueen).

Прозрачные полиуретановые протезы для той же владелицы.

Протезы, разработанные безногим американским альпинистом, инженером-биофизиком, доцентом Массачусетского технологического института Хью Херром (Hugh Herr) для восхождения по скалам...

...и льду.

Южноафриканский бегун-паралимпиец, мировой рекордсмен Оскар Писториус (Oscar Pistorius) на специальных протезах.

Протез в стиле хай-тек, созданный Гу Хо Сином (Koo Ho Shin) для фирмы Tag Heuer.

Функциональная протезная система с микропроцессорным управлением C-Leg фирмы Otto Bock.

Дизайн биомеханического протеза, разработанный норвежцем Хансом Александером Хусеклеппом (Hans Alexander Huseklepp).

 Биомеханический протез "рука Люка", созданный американским инженером Дином Кеймэном (Dean Kamen).

Этот современный протез был изготовлен для 12-летнего мальчика. Он приводился в движение за счет энергии сжатого углекислого газа, хранившегося в цилиндрах на поясе.